上消化道黏膜下肿瘤内镜下微创治疗观察

鲁昌坤 辽阳市中心医院内镜中心 （辽宁 辽阳 111000）

内容提要： 目的：分析上消化道黏膜下肿瘤内镜微创治疗效果，为后续临床治疗提供参考。方法：选择2016年1月～2017年3月收治的30例上消化道黏膜下肿瘤患者，均给予患者内镜微创治疗，观察治疗效果。结果：10例行内镜黏膜切除术（EMR），20例行内镜黏膜下剥离术（ESD），术后病理显示19例为平滑肌瘤，间质瘤8例，异位胰腺3例，切缘均为阴性。术后随访12个月，创面愈合良好，无病变残留及复发。结论：采取内镜下微创技术治疗上消化道黏膜下肿瘤，具有切除完全、安全等效果。

上消化道黏膜下肿瘤（Submucosal Tumor，SMT）是一种非黏膜层肿瘤物，其表面比较光滑，因内镜活检难以达到黏膜层以下，因此该疾病的肿瘤情况难以判断。而随着超声内镜进步使得上消化道黏膜下肿瘤的诊断率获得明显提高[1]。目前临床治疗上消化道黏膜下肿瘤的微创方法主要为内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD），根据以上情况本次笔者探讨选择这两种微创方法治疗SMT的临床作用价值。

1.资料与方法

1.1 临床资料

2016年1月～2017年3月收治的30例上消化道黏膜下肿瘤，其中男性患者13例，女性患者17例，年龄30～65岁，平均（42.3±13.6）岁。纳入标准：同意本次治疗方法；精神正常；无严重肝肾疾病以及心脑血管疾病；排除标准：黏膜下肿瘤属于腔外型或者肿物直径＞3.0cm不能耐受内镜下手术以及心功能异常患者，患者表现为上腹疼痛、腹胀等。本次治疗方法患者均知情并签订知情协议书，本次研究方案经过本院院办一致同意。

1.2 方法

术中气管插管，丙泊酚全身复合麻醉，麻醉成功后进行内镜操作，在胃镜前端加上透明帽。手术前对患者进行全身检查，如检查结果显示病变局限在黏膜肌层或者黏膜下层并且肿物直径＜1.0cm，则选择EMR治疗；如果检查结果显示病变范围1.0～3.0cm或者来源于固有肌层则使用ESD治疗。如内镜下无法完全切除则转为外科治疗，从而保证治疗效果。

EMR操作：在肿瘤根部多点注射稀释后的肾上腺素，每个点注射2～4mL，将病变黏膜提起，用圈套器提起病变黏膜及周围5mm组织负压吸引，将圈套器收紧然后使用电切病变部位。

ESD操作：氩气定位病灶及周围组织，在病变根部黏膜多点注射甘油果糖和稀释后的肾上腺素混合液，每点注射1～2mL，对于证实为非病变抬举征阴性使用IT刀、Dual刀以及HOOK刀等沿着瘤体边缘进行剥离，然后将病灶逐渐切除。

进行这两种手术操作的患者术后给予质子泵、黏液保护剂等治疗。如果患者术后无腹痛以及出血等迹象可以给予流质或者半流质食物。将切除的标本用4%甲醛固定，制片行HE染色以及免疫组化染色进一步明确肿瘤性质。

1.3 观察指标与随访

术后观察患者具体情况，对于患者进行为期12个月随访观察创面愈合情况以及有无病变残留及复发等情况。

2.结果

10例行内镜黏膜切除术，20例行内镜黏膜下剥离术；30例患者中病变部位在食管患者17例（上段2例，中下段15例），胃部13例（胃底部2例，胃体7例，胃窦4例）。病变范围1～3.0cm，平均（1.5±0.2）cm，EUS提示来源于黏膜肌层10例，14例黏膜下层，6例固有肌层；10例行EMR术，20例行ESD术，均完全切除术后病理显示19例为平滑肌瘤，间质瘤8例，异位胰腺3例，切缘均为阴性。术后随访12个月，创面愈合良好，无病变残留及复发。

3.讨论

上消化道黏膜下肿瘤是临床比较常见的一种疾病，具体发病率国内尚未见报道，国外统计显示上消化道SMT的发病率为0.3%[2]。上消化道SMT一般临床症状不明显，只有当肿物过大或者伴随其他并发症影响患者吞咽、导致上消化道出血等才会被重视。该疾病一般为良性，临床对于该疾病的检查一般为内镜，普通内镜可以较好发现黏膜下隆起的病变，然后用活检钳拖动肿物，如果肿物在黏膜下移动则可判断为SMT。随着微创技术发展使得超声内镜（EUS）在上消化道黏膜下肿瘤检查中获得广泛应用。EUS可以借助高频技术提高检查图像分辨率，清晰区分消化道管壁血管以及黏膜层情况，相关研究显示EUS诊断上消化道SMT的准确率可以达到100%，因此目前临床较多使用EUS诊断上消化道SMT[3]。

对于上消化道SMT治疗方法除了存在巨大肿瘤的患者需要进行外科手术或者双镜联合手术外，其余患者可以使用内镜下微创手术治疗。EMR以及ESD为最常见的两种内镜微创手术方式，两种手术方式均可一次性完整切除肿物。在本次临床资料中，对于病变局限在黏膜肌层或者黏膜下层并且肿物直径＜1.0cm患者选择EMR治疗；对于检查结果显示病变范围1.0～3.0cm或者来源于固有肌层则使用ESD治疗。术后病理显示19例为平滑肌瘤，间质瘤8例，异位胰腺3例，切缘均为阴性。术后随访12个月创面愈合良好，无病变残留及复发，说明内镜下微创治疗方式安全可靠。但需要注意内镜下治疗上消化道SMT会有少量出血，此时可以给予电凝止血，如果创伤面积比较大出血量较多则可以使用钛夹夹闭血管，该种方法可以减少出血同时减少术后穿孔以及迟发型出血。对于创面较大、张力较高的患者使用钛夹止血比较困难，此时可以在创面黏膜层用HOOK刀标记，然后在标记部位使用钛夹从而减少张力过大所导致钛夹滑落。在使用HOOK刀时，电凝力度适中，避免穿透黏膜层。本次使用两种内镜下微创手术经在黏膜层下注射肾上腺素等混合液，其中因甘油果糖不容易被吸收使得病变部位长时间隆起，利于手术切除或者剥离减少穿孔发生。本次治疗后随访12个月均未发现患者出现明显不良反应以及复发等情况，说明采取内镜下微创治疗上消化道黏膜下肿瘤具有较好临床疗效，并且安全系数高，远期效果良好，研究结果与前人报道基本一致[4,5]。最后，根据本次研究结果结合前人报道，笔者认为：采取内镜下微创技术治疗上消化道黏膜下肿瘤，具有切除完全、安全等效果，值得临床使用。