CT在胫骨平台骨折诊断分型中的应用研究进展

2019-01-14张莉天津市黄河医院核磁室天津300110

中国医疗器械信息 2019年7期

张莉天津市黄河医院核磁室（天津 300110）

内容提要：作为关节内骨折，胫骨平台骨折治疗不当容易引发关节不稳、关节强直，诱发创伤性关节炎等，进一步增加患者痛苦，降低生活质量。胫骨平台关节面平整性与韧带完整性恢复是治疗的关键。在医学影像技术飞速发展下，X射线影像已经难以满足临床诊断需求，基于螺旋CT三维重建诊断方法更为可靠，已经成为临床普遍采用的诊断技术。文章将具体对胫骨骨折诊断分型中CT的应用、趋势等作如下综述。

在胫骨平台骨折治疗中易出现感染、创伤性关节炎等并发症，一直是骨折临床治疗的一个难点。如果能对骨折全面、准确分型与诊断，由此制定科学的手术方案提供依据，将对预后有重要意义。X射线影像已难以满足临床诊断需求，基于螺旋CT三维重建诊断方法已成为临床普遍采用的诊断技术。现对CT在胫骨平台骨折诊断分型中的应用作如下综述。

1.解剖概要

鞍形关节面是胫骨内外侧平台的一个显著特征，并且内外侧平台有着不同形状，外侧凸面状、内侧凹面状，并且内侧平台要整体比外侧平台大。有7°外翻角，这是膝关节解剖轴线特征，也是外侧平台易骨折关键所在。胫骨关节面后倾角为10～15°，外侧平台后倾角小于内侧平台后倾角，使得外后踝骨骨折率较高。由踝间隆起分开，在两个平台面间，并有两个踝间嵴，作为胫骨上下关节软骨摩擦面。外侧踝骨骨折较多见，这是因为外侧纤维软骨有更大覆盖面积，比内侧，支撑内侧平台关节面内踝骨质更强，并且并发软组织损伤的情况也较为多见。

2.损伤机制

强大外翻应力并发轴向压缩时会出现胫骨平台骨折。此时，塌陷骨折或是劈裂骨折会在胫骨踝对下方胫骨平台关节面施加的压缩力与剪切力下出现，两种损伤同时出现的情况也有。外侧平台骨折会在膝关节伸直受单纯外翻应力下产生，内侧平台骨折会在受内翻暴力时产生。屈膝时股骨外旋，形成20°角，左右移动的前后2点连线，此时容易出现外后踝劈裂骨折。外后踝骨折以压缩多见，而内后踝骨折劈裂多见，但很少发生内踝压缩骨折。高能量损伤会造成复杂胫骨平台骨折，膝关节屈曲位受轴向暴力损伤是主要原因[1]。而交通事故、运动伤、高处坠落损伤这些高能量损伤还会合并半月板、侧副韧带、交叉韧带等组织类损伤，这些以年轻人多见。而老年人因不同程度骨质疏松存在，也容易出现胫骨平台骨折。

3.分型诊断

Ⅰ型：单纯胫骨外侧平台劈裂骨折；劈裂合并部分平台塌陷骨折为Ⅱ型；外侧平台中央塌陷骨折为Ⅲ型；胫骨内侧平台发生的骨折为Ⅳ型；Ⅴ型：胫骨内外侧平台骨折；Ⅵ型：胫骨拼图骨折合并胫骨干垢端骨折。有研究基于CT成像水平截面的胫骨平台骨折的分型，即三柱分型，具体为内侧柱、外侧柱、后侧柱几类，依据所累及柱数，分为Ⅰ型：零柱骨折；Ⅱ型：一柱骨折；Ⅲ型：二柱骨折；Ⅳ：三柱骨折。还有研究人员分型了后踝骨骨折，即内外踝劈裂骨折，这两种骨折归属于同一个类型，分别为Ⅰ型及Ⅱ型；后外踝劈裂及塌陷骨折又是两种不同类型，分别为Ⅲ型及Ⅳ型[2]。

X射线片可多大部分胫骨平台骨折诊断，但是因为胫骨平台骨折分型多样，增加了诊断复杂性与难度，因图像重叠及平台中某些部位解剖结构而影响到骨折全貌的观察及分析。有研究认为，胫骨平台关节面大约有10°后倾角，包括塌陷程度小或骨折的小部分关节面等，X射线片上会有正常隐匿性骨折[3]。受胫骨前后两平台重叠投影的影响，难以准确通过X射线侧位片反映出各个平台细节，且难以通过侧位X射线片显示出胫骨平台向后10°的后倾角特征[4]。而比起X射线，CT更能提供X射线所难以提供的骨折信息，尤其是复杂胫骨平台骨折。X射线检查会碰到盲区，其中胫骨平台后部呈前凹状，这一特殊解剖结构就是X射线检查的一个盲区。而CT可以将整个骨关节情况显示出来。而CT扫描不仅没有盲区，而且影响重叠现象也非常少见，重建影像就可以显示出胫骨平台骨折全部形态。

周丽琼[5]研究显示，80侧中有20侧（25.0%）参考CT扫描结果后对分型更改。其中，有8侧（10.0%）改为了内固定术治疗，有31侧腓骨近端骨折用X射线检查未发现，后经CT扫描发现。

轴位CT扫描的优势在于不会出现影像重叠的情况，这一点是X射线检查难以做到的，可以将正常隐匿性骨折显示出来，对骨折作出全面诊断有显著意义，但是仍会出现漏诊横断骨折的情况，因为难以将病变立体结构显示出来。比起普通CT，螺旋CT数据处理能力更强，可以清晰将胫骨平台骨折线走行显示出来，通过多层螺旋CT（MSCT）与多平面重建（MPR）、三维等技术，同时还能对碎骨块位移情况观察，掌握关节面塌陷程度。可以对胫骨平台骨折准确评估与分型，为治疗提供科学指导。苗炜宇[6]研究显示，50例胫骨平台骨折分别用X射线与64层螺旋CT扫描诊断，15例（30.0%）X射线分型更改，7例（14.0%）患者更改了治疗方法，5例（10.0%）胫骨踝间嵴骨折漏诊，2例（4.0%）腓骨近端骨折漏诊。张琛[7]研究认为，CT图像可以将骨折碎块与胫骨平台骨质缺损情况充分显示出来，可以清晰将关节间隙变化、胫骨平台关节面变化反映显示出来，通过多平面重建（MPR）重建任意角度、任意方位，观察到踝间隆突是否受累，从而将骨折碎块大小、位置、数量、移位等情况显示出。并且立体对膝关节诸骨大小、体积、外形解剖呈现出来，更为逼真、清晰、立体的切割处理尤其是利用VR技术，能够显示出SSD难以显示的骨折移位情况。并且通过CT三维重建，能够显示出关节面塌陷位置、程度等，还能显现出骨折劈裂情况，包括劈裂范围、程度等。

4.小结与展望

膝关节创伤中，胫骨平台骨折近年来较为多发，其诊断引发临床广泛关注。胫骨平台骨折不仅因解剖构造复杂，使得诊断难度较大，并且因仅有少部分软组织覆盖，治疗过程中非常容易引发并发症，严重影响到预后。做好术前的诊断工作及分型，对于手术方案制定及预后均有一定意义。采用二维X射线诊断胫骨平台骨折，仍会出现一些误差。有报道显示，胫骨平台骨折用X射线诊断成功率为70.0%[8]。

现阶段，国内外很多医院都已将CT作为胫骨平台骨折诊断的首选方法。有研究认为，对胫骨踝关节是否存在塌陷、骨折粉碎程度、移位程度等的显示比X射线片更加精准、全面[9]。有研究基于CT与三维CT重建分为了2个亚型，对于骨折术前的评估、手术方案制定、术后功能恢复等均提供了有效的指导。还有研究显示，比起X射线平片，16排螺旋CT图像重建可更全面地将胫骨平台骨折部位解剖关系显示出来，并能有效显示出软组织损伤情况，对损伤程度的判断提供参考，为临床医师对以上内容的评估提供依据，进而更好地指导手术方案的选择。有研究还认为，CT重建在胫骨平台骨折诊断分型中的应用具有非常高的可信度，尤其是对于高能量造成的复杂性胫骨平台骨折来说，可信度更高[10]。有国外研究学者认为，三维CT重建在二维CT基础上应用，基本不会影响到术前治疗计划，还会增加医疗成本，但在其他关节内骨折中应用发挥的价值将更大。还有国外学者认为，比起普通的平片，CT与MRI对于胫骨平台骨折的诊断，精准度更高，对手术计划的制定与实施更有指导价值。在不同观察者之间具有一致性，应用三柱分型，比起Schatzker分型重复性更好，以提供有效参考在胫骨平台骨折手术入路方面。在临床中对AO/TA联合应用可以将骨折损伤的严重度更客观地反映出来，对临床给予更加科学的治疗指导，并且对预后能够准确判断。此外，因为胫骨平台骨折合并软组织损伤的情况较为多见，采用多层螺旋CT进行扫描，可以更好地预测胫骨平台骨折合并软件组织损伤发生率。

综上，CT在今后的一段时间内将成为胫骨平台骨折诊断分型中主要方法。但限于CT图像密度投影的特点，难以准确判断软组织损伤，需要进一步加强在软组织损伤方面的成像技术研究，以进一步扩宽CT在胫骨平台骨折诊断中应用。