试论小儿纯阳学说地位的演变*

张凯文，陈晓涵，王晓聪，李成卫

（北京中医药大学，北京 100029）

纯阳学说，是中医学对小儿体质的一种理论归纳。古代医家将小儿生机蓬勃、发育迅速的生理概括为“纯阳”[1]，有“纯阳之体”“体禀纯阳”之称，其理论深刻影响古代医家的诊疗实践，反映了医学流派的学术特点。“祛魅”最早由德国社会学家马克斯·韦伯引用自诗人席勒，是用以表述现代性的构建中祛除去非理性魅力的过程[2]，是一种人类主体性的解放[3]；与之相反，“赋魅”即赋予一种非理性的魅力，但这种“赋魅”的目的又可以是理性的[4]。笔者引述这对社会科学领域的概念，用以分析小儿纯阳学说在唐末的理论形成、在金元的应用扩大及在明清的范围限定的学术地位演变过程，探讨纯阳学说对中医儿科学术发展的影响。明确这个演变过程，对于深入理解中医儿科学学术发展的历史，以及正确认识各时期各学派的学术特征均有积极意义。

1汉唐道教的思想发端——纯阳学说的背景

在纯阳学说最初的来源《颅囟经》中，“纯”指儿童尚未经过情欲克伐，胎儿之气未被耗散的生理特点；“阳”提示儿童生机蓬勃、发育旺盛，其性属阳，具体表现是身高、体质量的迅速增长以及脏腑功能的日臻完善[5]。然而，在《颅囟经》问世以前，“纯阳”一词的含义并没有这样深厚的“医学背景”，纯阳学说有其独特的道教思想背景。

1.1“纯阳”最初是医学外的词汇 《说文解字》谓“纯”，“丝也”，引申为专一不杂；谓“阳”，“高明也”，引申为温暖明亮[6]。可见，这两个汉字的含义，最初都是具体而形象的，而非后世用法那样概括、抽象。

两字合用成词，可上溯于汉人书。《北堂书钞》中记载汉代《月令章句》曰：“天有纯阳积刚，运转无穷。”[7]在这里，“纯阳”代表太阳纯一、温煦的特性，与唐以后的医学用法并无关联。该词亦见于晋人语。据《晋书·卷七十二·郭璞传》记载，两晋著名学者郭璞有“时在岁首，纯阳之月；日在癸亥，全阴之位”的论述[8]，在此处即言春季欣欣向荣、万物皆待萌发之象，尚未进入医学领域。有趣的是，郭璞本人是道教的虔诚信仰者[9]，而纯阳学说正有其道教理论背景。

1.2“纯阳”作为古代术数的术语 道教发端于汉末，成熟于晋唐，盛极于宋明。道教以人身性命为中心，以保命全形为目的，是古代朴素生命科学的缩影，虽多荒诞，非无可取[10]。宋元之际的学者马端临谓：“道家之术，杂而多端。”道教思想的来源之丰富，涉及先秦诸家的方方面面。术数便是道教思想的重要来源，其中的堪舆术也是道教思想的重要组成成分[11]。《堪舆经》有“四月卦得乾，谓六爻皆阳，阴气已尽，故以己配巳，为纯阳也”的论述[12]。因此，“纯阳”一词通过术数进入道教的理论体系，亦可见一斑。

1.3“纯阳”一词的哲学化 作为道教术语的“纯阳”，在进入中医学的领域之前，经历了一个词义变迁的过程。首先是“纯阳”的含义由具象转为抽象，用途由自然现象的描述转向哲学属性的归纳，这个过程完成于晋唐。在《易·乾卦》“元、亨、利、贞”条文下，唐代孔颖达疏：“言此卦之德，有纯阳之性。”《书·洪范》“炎上作苦”条文下，唐代孔颖达疏：“火是纯阳，故炎上趣阳。”可见，由于唐代经学研究的进展，诸多阴阳家常用的术语已进行了深刻的哲学化，其中“纯阳”便是代表语汇之一。而道教及道家历来以“复归于婴儿”作为修炼的最高境界。“纯阳”出现之前的《道德经》说，小儿“骨弱筋柔而握固。未知牝牡之合而全作，精之至也。终日号而不嗄，和之至也”；“纯阳”出现之后的《伍柳仙宗·天仙正理直论增注·道原浅说篇》也有“历年至于十六岁，足极矣，已纯阳，精犹未漏，是为全体之童”的说法，皆以这种在哲学中理想化了的“纯阳”状态作为元气未经嗜欲耗散的完美标准。

其后，随着道教内丹术的兴盛，“纯阳”一词被《颅囟经》引入中医学话语体系。

2唐末内丹的理论构建——纯阳学说的形成

自汉末魏伯阳的《周易参同契》奠定了内外丹学的理论基础之后，炼丹术尤其是外丹等方术开始广泛流行于士族与庶民之间，而内丹学似乎隐而不彰。直至唐末、五代至北宋初年，内丹学才突放异彩，在道教修炼方术中占据统治地位。唐宋之际的内丹家们借鉴、改造外丹学的理论模型，初步把内丹学的理论体系建构起来[13]。《钟吕传道集》有“人之修炼，以气成神，脱质升仙，炼就纯阳之体也”，《紫阳真人悟真篇注疏》有“今以为纯阳者何也，以其气得之先天地生，无质生质，能化有形为无形，故能变化后天之气，亦为先天之气而为纯阳，故曰阳也”。可见，“纯阳”的概念已广泛应用于内丹学，并突破了“阴阳离决，精气乃绝”的限制[14]。此时，小儿纯阳学说的理论土壤已经具备了。

现存最早的中医儿科专著《颅囟经》，大多学者认为该书是唐代的作品[15]。作为那个时代诞生的医学著作，也吸收了那个时代的流行语汇，故在论述小儿脉法时提出了“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散；若有脉候，即须于一寸取之，不得同大人分寸”的论断[16]，成为了后世小儿纯阳学说的源头。

3金元学派的火热立论——纯阳学说的赋魅

《颅囟经》中的纯阳学说，最初仅为说明脉理，但随着金元时代河间学派火热立论的兴起以及寒凉用药的盛行，纯阳学说的理论内涵开始扩大，其应用范围开始延伸。而这种扩大与延伸的动力，不是因为临床实践的认识，而是根源于时代的学术背景。学术趋势和理论权威推动了学说的传播，同时学说的扩大也为权威的强化提供了理论依据，照法国哲学家福柯的说法，这是一种知识与权力共生同谋的结果[17]。而这样一种非理性的学说影响力的扩大，正是一种典型的“赋魅”过程。

3.1 小儿生理特点认识的转向 早在《灵枢经》的时代，古代医家便对小儿的生理特点有所认识。《灵枢经·逆顺肥瘦》云：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”[18]直至隋代巢元方的《诸病源候论》，仍认为“小儿脏腑之气软弱，易虚易实”，“小儿气血脆弱，病易动变，证候百端”[19]。至宋代钱乙，亦认为“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，始终未出现小儿体质主热的见解。直到金元时代河间学派流行后，小儿体质主热的认识才逐渐兴起，而纯阳学说则成为了其最为有力的理论依据之一，如刘完素的学术后继者朱丹溪就在纯阳学说的权威基础上提出了“小儿十六岁以前，禀纯阳气，为热多也”[20]的认识。

3.2 小儿病理生理学的转向 《颅囟经》认为小儿“气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏”，因而致病；与其同时代的唐代医家对儿科疾病的病理生理学认识也没有明显的寒热倾向。但火热立论后，金元争鸣的开创者刘完素在《宣明论方·小儿门》中提出：“小儿病者纯阳，热多冷少也。”[21]在此，刘完素赋予了纯阳学说以权威的学术地位，而这种统治性的学术地位在宋以前是没有的。同时代的杨仁斋的《仁斋小儿方》也有“小儿受病多生于热，热则生痰，痰者，诸病之根也”的相似论述[22]，可见并非纯粹是历史的巧合。

3.3 儿科治疗学的转向 从用药的寒温特点来看，中医方剂自《伤寒杂病论》以降，素以温热为主，直至《太平惠民和剂局方》，仍未改变温多寒少的基本格局，而中医儿科的药物治疗也存在这种倾向。从其他治疗方法上看，《外台秘要》《黄帝明堂灸经》亦将主温热的灸法广泛应用于儿科疾病的治疗。从宋代以后，寒温之争成了中医学界争鸣的主旋律，而各时代学术的此消彼长则不一而同。从钱乙开始，中医儿科治疗学开始出现寒凉用药的探索，其泻白散、导赤散等，皆以甘寒柔养之品组方。而董汲针对天花、麻疹等时行疾病的流行，亦以寒凉为用药特色，撰写《小儿斑疹备急方论》，提出了用白虎汤、青黛等药物治疗痘疹的经验。在经历了这些初步探索之后，金代刘完素剖析时弊，一反《太平惠民和剂局方》温热之偏，以火热立论，用药多从寒凉，方剂如凉膈散、防风通圣散、神芎丸等，也成为后世儿科常用的方药。河间学派的后继者张从正及朱丹溪等，皆以寒凉用药为特色，其学术影响力持续至明以前。可见，在金元时代的河间学派“火热立论”之后，中医儿科用药“由温转寒”的治疗学转向业已完成。

4明清医家的理性反思——纯阳学说的祛魅

在这样一个“不确定”是唯一确定因素的客观世界中，对于疾病的诊治，多套轻重、方向不同的诊疗方案是非常必要的[23]。因此，随着医学理论逐渐呈现复杂化的趋势，治疗方法也呈现多面化，而寒凉或温热用药一统天下的局面也不可能再出现了。在这样一种权威地位消解的过程中，其动因在于确切疗效的追求，是一种理性的选择行为；而这种祛除非理性学术权威的行动，则是一种典型的“祛魅”过程。回归无差别的学术选择，不预设学术立场，是中医学界学术主体性的解放。

4.1 纯阳学说普适性的质疑 明清医家开始对纯阳学说的不当解读和无限扩大提出了尖锐的质疑。如《保赤存真》的作者余梦塘所说“真阴有虚，真阳岂有无虚……此又不可徒执纯阳之论也。阳可统阴，阴不能统阳”，扩大纯阳学说的应用是一种学术偏见。因此这个时期的医家对小儿病理生理学的认识回归了客观的临床观察。张介宾《景岳全书》指出“小儿以柔嫩之体，气血未坚，脏腑甚脆，略受伤残，萎谢极易”[24]；吴瑭《温病条辨·解儿难》认为小儿“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”，“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不奈三气发泄”。从学术观点上看，这些认识与宋以前医家的朴素认识有相似之处，可见在当时学术的趋势上有一种主动去人为构建的科学倾向。

4.2 纯阳学说应用范围的限定 作为曾经的理论权威，纯阳学说有其学术意义；但一任其无限制地滥用，又有偏颇之弊。因此，明清医家给予了纯阳学说以应用范围的限定，并重新进行了理论诠释。吴瑭《温病条辨·解儿难》进行了理论修饰的尝试：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”[25]这不仅解决了纯阳学说滥用寒凉的学术争议，而且提出了更贴近时代学术特点的“稚阴稚阳”学说，成为了中医儿科学术体系的重要理论之一。

4.3 纯阳学说的学术留存 纯阳学说的影响力从未消失，只是经过重新地诠释后有所合理地收敛。正如《四库全书目录提要》所说“小儿纯阳，无烦益火”，纯阳学说早已成为中医儿科的标志性理论之一。在其应用上，其价值一直存续。徐大椿《医学源流论·书论·幼科论》谓：“盖小儿纯阳之体，最宜清凉。”[26]《临证指南医案·幼科要略》强调“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”，“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也，饮食不化，蕴蒸于里，亦从热化矣”[27]。可见叶天士等明清医家依然坚持纯阳学说的金元解读以及儿科的寒凉用药，学说的影响持续至今。可以说，只要寒温之争仍然存在，小儿纯阳学说的存废就将一直争鸣下去。

5 结论

“纯阳”一词最初并非是医学术语，而是首先由术数范畴进入道教术语体系，随后又由道教引入中医学领域，有其深厚的道教思想背景。唐末内丹学的兴起为纯阳学说的形成提供了理论土壤，其原始含义仍是道教思想中小儿“元气未散”的抽象化概括，仅为说明脉理而立，而非后世的再解读。在诠释小儿纯阳学说的过程中，金元医家在“六气化火”的病理生理学认识的基础上以寒凉用药为特色构建起小儿体质主热的因机证治体系，其以纯阳学说作为理论依据，并以学术影响力反过来确立纯阳学说的权威性，是一个知识与权力共生、同谋的范例，是典型的“赋魅”过程。随着明清医学的进步，纯阳学说的无限扩大被质疑、否定、批评，并由吴鞠通等医家提出了“稚阴稚阳”学说作为重新诠释纯阳学说的新思路，是一个“祛魅”的过程，但其学术影响力仍以各种形式留存至今。

明确小儿纯阳学说的道教思想背景、在唐末的理论初步形成、在金元应用的不断扩大及最终在明清的学术争鸣中限定范围的学术地位演变过程，有利于深入认识中医学派对纯阳学说的影响，正确理解中医儿科学学术发展的历史，以指导当前中医儿科学的基础与临床研究。