马连珍主任辨治高血压病经验*

2019-01-14樊瑞红

天津中医药 2019年9期

郭放，樊瑞红

（天津市中医药研究院附属医院心病科，天津 300120）

天津市名中医马连珍主任医师，师从津门名医董晓初，全国第二批名老中医药专家经验继承工作指导教师，享受国务院特殊津贴，从事中医治疗心血管疾病40余年，经验丰富，天津市卫生局于2012年4月正式批准成立马连珍学术思想研究室，以继承和发扬马主任的学术经验思想。马连珍主任对高血压的诊治有其独到的见解，笔者有幸整理学习马连珍主任学术资料，受益颇丰，现将其治疗高血压的学术思想及经验总结如下。

1 病因病机认识

中医并无高血压病名，根据其发病特点及临床表现，当属于中医“眩晕”“头痛”“中风”等疾病范畴。眩晕最早见于《内经》。《素问·至直要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，《灵枢·大惑论》言及：“故邪中于项，因逢其身之虚……目系急则目眩以转矣”，《灵枢·海论》曰：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，《灵枢·卫气篇》曰：“上虚则眩。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁发之……甚则耳鸣眩转。”马连珍主任深入研究古典经文，结合自己经验认为本病多由情志不畅、饮食不调、年老虚衰、体虚劳倦、先天不足等引起，其病因病机特点为多因邪致病，病程日久，虚实夹杂，本病与肝、脾、肾三脏以及气机升降密切相关，并且马连珍主任认为痰浊、水饮、血瘀为本病发生发展的病理产物。

2 辨治特色

2.1 辨证施治，注重利湿马连珍主任认为高血压病发病机制因人而异，不同个体差异明显，证候多虚实夹杂，故根据本病不同时期病症特点，辨证施治。同时马连珍主任认为湿邪与痰浊、水饮、血瘀的形成密切相关，亦是本病的关键。《全生指迷方》中言：“若头眩，发则欲吐……胸中如满，由胸上停痰，胃气不流，盘郁不散，气上腾入脑，脑满则眩，关脉沉弦，或谓之痰眩。”一方面痰为湿邪，为津液代谢异常的重要病理产物，本病属内湿范畴。另一方面脾胃为生痰之源，若湿阻中焦，脾胃气机升降失常，则更助痰浊内生。同时痰之与饮，异名同类，稠浊为痰，清稀为饮，湿为阴邪，亦与水同类。《金匮要略心典》云：“水入而脾不能输其气，则凝而为饮。”脾主运化水液，性喜燥而恶湿，故外感湿邪，常易困脾，致津液气化失常，水不化津，则聚为水饮。湿为重浊之邪，易留滞脏腑经络，阻遏气机，血行不畅，从而形成血瘀。《奇效良方》云：“气塞不通，血壅不流。”故马连珍主任提出利湿降压5法，结合辨证治疗高血压病。

2.1.1 平肝熄风，利湿降压用于各种诱因所致肝阳上亢，生风化火者。或因恼怒所伤，气郁化火，火热耗伤肝肾之阴，或因房劳所伤、或年老肾阴亏虚，水不涵木，肝木失荣，致使肝阳偏亢。肝为风木之脏，具有疏通、条达、升发、畅泄的功能，若阴阳失其常度，阴亏于下，阳亢于上，则易发眩晕。若肝失调达，肝气郁结，致使血行不畅，水液代谢不利，血瘀水停，痰饮内聚，发为水肿。主症可见眩晕头胀，心烦易怒，耳鸣，脑部热痛，失眠多梦，胸胁胀满，严重者肢麻震颤，昏不知人，舌红，苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳、熄风利湿。方药：重镇降压方加减。磁石30 g，赭石 30 g，生龙骨、生牡蛎各 30 g，生石决明30 g，寒水石30 g，紫石英 30 g，全蝎 10 g，白僵蚕10 g，地龙10 g，茯苓 30 g，萹蓄 10 g，瞿麦 10 g，车前子10 g。头痛者加川芎15 g，牛膝15 g，桃仁15 g，红花15 g。

2.1.2 健脾化痰，利湿降压眩晕多与肝、脾、肾相关，肝为风木之脏，若肝气亢盛，相克太过则横逆乘脾，脾主运化，脾气若失于升发，则胃气失和，受纳功能受到影响，脾胃虚弱，运化无力，则水湿之邪内聚，阻遏气机，从而形成痰饮，上蒙清窍而致眩晕。或平素饮食不洁，偏嗜肥甘厚味，或情志不舒，忧思日久，而致损伤脾胃，脾失健运，运化无权；或年老虚衰，先天禀赋不足，脾肾气虚，受纳运化功能受阻，水湿内聚成痰，痹阻经络，阻遏阳气升发，清窍失养而发本病。主症可见眩晕，或头痛头重如蒙，周身乏力，时吐痰涎，甚呕恶，脘闷纳呆，多梦多寐，舌胖，苔白腻，脉弦滑。治法：燥湿祛痰，健脾利湿。方药：半夏白术天麻汤加味。半夏15 g，白术10 g，茯苓30 g，天麻 10 g，橘红 10 g，薏苡仁 30 g，砂仁 10 g，大枣 5枚，生姜 3片，猪苓 30 g，萹蓄 15 g，瞿麦15 g。有脘闷、口苦者可加枳实、厚朴、黄连。

2.1.3 活血化瘀，利湿降压用于血脉瘀滞所引起的眩晕。患者久病不愈，或烦劳过度，或情志不舒，造成气血亏虚，气为血帅，气虚血脉运行无力而致脉络瘀阻；肝气郁结，气滞血瘀，气血不能上荣于头目，或瘀血上冲，上扰清窍而发本病。肝喜条达，气机阻遏，血行瘀滞则肝失濡养，反克于金，影响肺的通调水道功能，水湿内停，引起水肿。主症可见眩晕头痛，日久难愈，痛有定处，伴心悸怔忡，失眠健忘，胸胁胀痛，口唇紫暗，舌有瘀斑或瘀点，脉弦涩或细涩。治法：活血化瘀，利湿生新。方药：血府逐瘀汤合失笑散加减。桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，柴胡10 g，赤芍 10 g，牛膝 12 g。五灵脂 10 g，蒲黄 10 g，马鞭草 12 g，刘寄奴 12 g，茯苓 30 g，猪苓 30 g，萹蓄15 g，瞿麦 15 g。

2.1.4 补气养血，利湿降压《景岳全书·眩晕》曰：“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”因先天不足，或年老久病耗伤气血，气虚则血运无力，清阳不升，致头目失养；同时肝藏血，气血不足，肝失所养，虚风内动，皆能引发本病。同时气血不足，脾胃虚弱，一方面运化无力，易生痰湿，一方面不能使精气归于肺，影响正常水液代谢，水湿停聚，形成水肿。主症可见眩晕，心悸，动则加重，面色少华，神疲少言，气短声低，四肢无力，纳少，夜寐差，舌体胖大，舌质淡，苔白，脉细。治法：补益气血，健脾祛湿。方药：八珍汤合归脾汤加减。黄芪30 g，党参15 g，茯苓30 g，白术 10 g，炙甘草 10 g，当归 15 g，生地 10 g，赤芍 10 g，川芎 10 g，远志 10 g，酸枣仁 30 g，猪苓30 g，萹蓄 15 g，瞿麦 10 g，泽泻 10 g。

2.1.5 补肾填髓，利湿降压肾为先天之本，是藏精、生髓之脏器。《灵枢.海伦》曰：“脑为髓之海”，“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”若患者先天不足、年老肾亏、患病日久、房劳过度等，导致肾精亏耗，髓海化生无源，脑失所养而发眩晕。同时肾精不足，肾气虚衰，纳气蒸腾气化功能受到影响，致痰湿内生，水饮内停。主症可见眩晕，精神萎靡，面色晦暗少华，腰膝酸软，耳鸣乏力，纳少，少寐多梦，舌淡苔白，脉沉细。治法：补肾填髓，温通利湿。方药：女性用二仙汤。仙茅10 g，巴戟天10 g，仙灵脾15 g，肉桂 4 g，首乌藤 20 g，黄柏 10 g，知母 10 g，牛膝15 g，茯苓 30 g，猪苓 30 g，萹蓄 10 g，瞿麦 10 g。男性用青娥丸合真武汤。党参10 g，附子10 g，补骨脂 10 g，骨碎补 10 g，杜仲 10 g，胡桃肉 10 g，牛膝10 g，白术 10g，茯苓 30 g，猪苓 30 g，萹蓄 10 g，瞿麦10 g，车前子10 g，生姜3片。

2.2 斡旋气机，调和肝脾马连珍主任重视气机升降在人体中的作用。本病与肝、脾密切相关。肝有疏达气机、发泄壅滞之能，肝藏血，肝气疏则脉络通，血运有常。脾胃居中焦，为气机升降枢纽，脾胃升降有序，则气机协调。若肝气瘀滞，中焦气机壅滞，则清阳不升，血行瘀阻，发为眩晕。故马连珍主任在治疗高血压病时强调调理脏腑气血，平调升降，斡旋气机。

2.2.1 疏利少阳法小柴胡汤为和解剂，具有和解少阳之功效。主治伤寒少阳病证，邪在半表半里，是疏利气机的代表方剂。小柴胡汤寒热并用，升降协调，张仲景言其能上焦得通，津液得下，胃气因和。马连珍主任精读古文，反复探究，认为小柴胡汤有疏利三焦，调和上下升降，宣通内外经络，运转枢机之功，故常应用小柴胡加黄连、黄柏调理气机，疏利痰湿，兼以清郁热治疗高血压病，主症常见眩晕，头痛，心烦，胸胁苦满，咽干，纳差，舌红苔黄，脉弦数，每获良效。

2.2.2 苦辛通降法 “非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”，辛味宣散，可使清阳得升；苦味肃降，可使浊阴得降。苦借辛开，燥湿之中可使湿不得遏伏，其寒借辛散，清热之中可使热不得内结。二者相合，湿气自化，热不得存，痰浊自消，眩晕可除[1]。马连珍主任临床常用左金丸、半夏泻心汤等古方，均是苦辛通降法中有代表性的方剂，左金丸方中黄连清肝火；吴茱萸辛开，解肝郁，引热下行，而平诸逆。半夏泻心汤中半夏辛散温燥，善祛脾胃湿痰；干姜温化中焦湿气；黄连黄芩苦寒，清热燥湿，泻火解毒，可截生痰之源。人参、大枣、炙甘草补益脾胃之气，有助于湿气的消散，清气得升，浊气下降。全方辛开苦降，清热祛湿，气机得复，诸症可解。马连珍主任善用苦辛通降法治疗高血压，还将此法延伸治疗肝火反胃而致胸痹心痛证，并根据不同的配伍，形成“心肝同治”“心胃同治”等五脏同治法[2]。

2.3 以心肾为轴，重心肾阳气马连珍主任重视中医的整体观念，在疾病辨治过程中从心肾的生理特点出发，强调心系疾病病位在心而本在肾的论点，在“欲补心必先实肾，欲补肾必先宁心”的理论指导下，采用温补心肾的原则治疗心系疾病[3]，并在高血压等疾病的诊治中被广泛应用，其认为心主神明及肾主水与高血压病的发生密切相关[4]。心肾两脏关系密切，若肾阳不足，火不生土，制水失职，上凌于心则心悸，上泛清阳则头眩为证，此证患者以眩晕、头痛为主症，可见面色无华，精神倦怠，四末欠温，舌体胖大，舌质黯淡，舌边有齿痕，脉沉弦。若此时在采用传统滋阴潜降的方法必是徒劳无功，马连珍主任认为中医治病绝不能墨守陈规，按部就班，只有脉证合参，灵活应用，方能收到捷效，故而设立温降血压法，方药以自拟降压方为主方，方中真武汤配伍吴茱萸汤温中补肾，降逆止呕，瞿麦、萹蓄、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿，黄芪、茯苓、白术、防己健脾利湿，茺蔚子活血利水、清头目。马连珍主任将温阳利水法用于高血压病的治疗，是在张仲景理论的指导下，依据本病虚实并存、病机因果及水易变动的特点，将温阳与利水有机结合，选方用药首先标本同治，补泄兼施，在温补肾阳的同时，注意培土制水，如黄芪、白术、茯苓等，助脾之化源以助肾。其次刚柔相济，辛热苦温药，其性刚烈，动而不守，用之不妥则易伤阴，滋阴寒凉药，其性阴柔，静而不走，用之不当易碍阳。本方中附子，生姜，吴茱萸等药温燥助阳，茯苓、猪苓、泽泻、萹蓄、瞿麦动而下行利水，佐以白芍阴柔酸敛，性静下沉归肾。全方开合相宜，气化水行，阴阳协调，避免药物偏性之弊端而各尽其长。该方法的确立对传统高血压治疗方法方法有一定的补充。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，64岁，1997年11月4日初诊，主诉：头晕头胀间作1 a，加重3 d。现病史：患者1年前劳累后出现头晕头胀，偶有巅顶部头痛，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，于社区医院就诊，测血压（BP）：240/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），与心痛定，复方降压片等药，1 a间症状时有反复，并逐渐出现心前区隐痛，每周1次，每次发作持续约2～3 min，休息后缓解，3 d前无明显诱因头晕头胀再次发作，服药后缓解不明显，故于本院就诊。现患者神情，精神可，面色潮红，头晕头胀时发，时烦躁，偶有心前区隐痛，腰膝酸软无力，时汗出，纳可，夜寐安，小便量少，大便不成形，每日1～2次，舌暗淡苔薄白，脉弦细。查 BP：170/90 mmHg，双肺（-），心率（HR）：86次/分，律齐，双下肢水肿。查心电图：窦性心律，广泛导联T波低平。既往高血压病史。西医诊断：高血压3级高危。中医诊断：眩晕。治则：补肾填髓，温通利湿。处方：仙茅10 g，巴戟天10 g，仙灵脾 24 g，知母 10 g，当归 10 g，黄柏 10 g，桂枝10 g，桃仁 10 g，赤芍 10g，降香 10 g，郁金 10 g，地龙10 g，茯苓 15 g，车前子 15 g，泽泻 15 g，萹蓄 15 g，瞿麦15 g，茺蔚子30 g，生黄芪30 g。7剂，水煎服，早晚分服，每日1剂。2诊患者头晕头胀明显缓解，心前区隐痛偶作，时有气短，汗出甚，纳可，夜寐安，舌脉同前。查 BP：150/80 mmHg，双肺（-），HR：76次/分，律齐，双下肢水肿（±）。予前方加浮小麦30 g以收敛止汗。3诊患者病情平稳，无明显头晕头胀，心前区隐痛未发，纳可，寐安，二便调。查BP：135/80 mmHg，双肺（-），HR：78 次/分，律齐，双下肢水肿（±），嘱继服前方巩固疗效。

按语：《内经》云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。患者年过六旬，天癸竭，肾气不足，脑为髓之海，肾虚则清空失养则头晕头胀，肾主骨生髓，肾气不足则腰膝酸软无力，肾虚水不涵木，肝阳上亢则烦躁不安，气虚运血无力，血行不畅，则胸中隐痛，综合舌脉，考虑本病证候特点为肾气不足，髓海失养，兼有痰饮，血瘀，为本虚标实之证。马连珍以补肾温通利湿法兼以化瘀通络，方用二仙汤加减，方中仙灵脾、仙茅、巴戟天补肾填髓；知母、黄柏养阴清火；当归温润养血；郁金、降香、桃仁、赤芍、地龙行气活血通络；茯苓、车前子、泽泻、萹蓄、瞿麦健脾渗湿利水；茺蔚子清头目兼活血。全方体现阴中求阳，阳中求阴之特点，并集寒热补泻于一体，具有助肾阳、益肾精、泻相火、平衡阴阳、兼活血利湿之效。全方标本兼治，效如桴鼓。

3.2 病案2 患者男性，66岁，2000年10月8日初诊。主诉：头晕伴双下肢无力3 d于本院就诊。现病史：患者3 d前情绪变化后出现头晕，双下肢无力，自服心痛定症状缓解不明显，故于本院就诊。现患者神清，精神可，时头晕，偶有头痛，无恶心呕吐，无视物眩转，心烦易怒，口苦口干，纳少，夜寐差，小便可，大便干，2日一行。舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦细。查 BP：180/110 mmHg，双肺（-），HR：90 次/分，律齐，双下肢水肿。既往脑梗死病史2 a。西医诊断：高血压3级极高危脑梗死恢复期。中医诊断：眩晕。治则：平肝潜阳，活血熄风利湿。处方：磁石30 g，赭石30 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，紫石英30 g，天麻15 g，羚羊角粉 0.5 g（冲服），地龙 10 g，全蝎 10 g，川芎 15 g，牛膝 15 g，桃仁 15 g，生地 10 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，半夏 10 g，茯苓 30 g，萹蓄 10 g，瞿麦 10 g。3剂，水煎服，早晚分服，每日1剂。2诊患者头晕稍减轻，仍下肢无力，纳差，口干无烦躁，纳少，寐安，小便可，大便干，舌暗红，苔黄腻，脉同前。查BP：160/80 mmHg，双肺（-），HR：72 次/分，律齐，双下肢水肿（±）。马连珍主任认为患者肝阳上亢之象缓解，故前方去羚羊角粉，天麻，加荷叶10 g，葛根24 g，草决明30 g。继服7剂。3诊患者无明显头晕，下肢无力减轻，纳欠佳，口干口黏不爽，寐安，二便调，舌脉同前。查 BP：140/70 mmHg，双肺（-），HR：74 次/分，律齐，双下肢水肿（±）。原方加连翘24 g，以清热通十二经脉，继服7剂，患者已无明显不适，因患者仍有瘀象，故改为中成药血栓心脉宁，巩固疗效。

按语：《黄帝内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”患者年过六旬，素体肝肾不足，又因情志失调，五志过极，致肝气不舒，阴虚阳亢，上冒巅顶则头晕，肝郁化火则口干口苦，心烦易怒，大便干。且患者中风病日久，既有气虚血运无力，瘀阻脉络，又有中风之宿痰，致肌肤失于濡养则下肢无力。舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦细，均为肝阳上亢，兼有血瘀痰浊之象。马连珍主任认为阳长有余，阴常不足是高血压病发展演变的关键，故以自拟重镇降压方为基础，随症加减，方中磁石、赭石、生龙骨、生牡蛎、紫石英重镇安神，平肝潜阳；天麻、羚羊角粉平肝熄风；地龙、全蝎、川芎、牛膝、桃仁、生地活血通络；柴胡、黄芩、半夏清热祛湿，调理气机；茯苓、萹蓄、瞿麦利水渗湿。全方辨证精准，疗效显著。