张曾譻主任治疗亚急性甲状腺炎经验介绍

任 明，李树茂

（天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

张曾譻主任是第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，天津市名中医，他从事医疗、科研和教学工作近50年，擅治内科疑难杂症，根据多年临床经验总结形成了十余种中药院制剂，疗效显著。笔者作为张曾譻主任的学术继承人，跟师学习多年，受益良多。现将张曾譻主任对亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）治疗经验整理介绍如下，以期与同道分享。

1 亚甲炎概述

亚甲炎30～50岁成年患者居多，女性发病率较高。多数亚甲炎继发于流行性腮腺炎、流行性感冒等，故一般认为与病毒感染有较大关联。该病发病初期，为甲状腺热毒症阶段。典型的亚甲炎起病快，病情发展迅速，在甲状腺肿大、疼痛的同时，多伴畏寒、发热，以及咽喉疼痛等上呼吸道症状。此时多数患者尚有心悸、怕热、多汗、多食易饥，大便次数增多，体质量减轻，精神紧张、急躁易怒、手抖等甲状腺功能亢进（简称甲亢）的表现。随着病情进一步发展，因甲状腺细胞被大量破坏，甲状腺激素被消耗后缺乏补充，机体进入甲状腺功能减退阶段，该阶段患者往往有甲状腺功能减退（简称甲减）的表现，如：喜暖畏寒、疲乏无力、腹胀便秘、食欲不振、困倦嗜睡、颜面苍白、体质量增加、机体水肿等。

张曾譻主任认为虽然亚甲炎目前的治疗手段是服用强的松等肾上腺皮质激素，但从临床看激素尚无法改变亚甲炎疾病进程，仅可以缓解症状。在症状改善后如果较快减量或较早停药，病情又会出现反复，以至于进一步延长了甲状腺的恢复时间。他强调越早开始中医中药治疗，患者恢复的越快越好，同时对于服用强的松等激素后病情反复的患者，可以用中药逐步替代激素治疗，进而逐渐治愈。

2 病因病机

张曾譻主任在多年对甲状腺疾病中医诊疗中，基于《诸病源候论》言：“瘿者，由忧恚气结所生”，《素问》言：“精气夺则虚”，以及《济生方》言：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”，逐步体会总结出瘿瘤的发生与七情内伤有关，认为该病病原在脑。患者平素由于情志内伤，肝气郁结，经气不畅，津血失于正常输布，凝集成痰瘀，痰气壅结于颈前，发为瘿瘤。而亚甲炎最富特征的表现是甲状腺肿大疼痛，则是长期情志内伤导致精明失养，累及相关脏腑，又遭外感风热疫毒之邪，内伤七情所致。

3 辨证施治

张曾譻主任在对亚甲炎治疗中，强调根据病情发展的不同阶段进行辨证施治。

3.1 亚甲炎急性期阶段 热毒蕴结，气郁痰阻期亚甲炎急性期可见甲状腺突然肿大疼痛，伴头面部放射痛、发热，并有恶寒、发热、出汗、咽干而痛、周身酸楚、倦怠乏力等。此阶段可以运用张曾譻主任自行研制的中药制剂“君康合剂”以清热解毒。“君康合剂”中药组成包括党参、麦门冬、丹参、羌活、石菖蒲、玉竹、赤芍、茯苓、连翘、蚤休、生甘草十余味中草药。方中蚤休、连翘清热解毒为君；羌活、丹参、赤芍祛风活血为臣；佐以党参、玉竹、麦门冬益气养阴，石菖蒲、茯苓化湿行气；另以甘草清热解毒、补脾益气、缓急止痛兼调和诸药为使。“君康合剂”配伍特点，重用清热解毒药，同时配伍益气健脾养阴之品，清热的同时，护胃敛阴，攻补兼施，诸药合用可清热养阴，解毒消肿。

随着病程发展，甲状腺滤泡遭到破坏，大量甲状腺素被释放，此时患者会明显出现心悸、易激动、多汗、体质量减轻、震颤、怕热等甲状腺亢进症状，该阶段大约持续1～3个月。针对这些特点，张曾譻主任在运用“君康合剂”的同时配合使用另一种院内制剂“甲安合剂”，以健脑宁心、柔肝滋肾。“甲安合剂”中，茺蔚子能益气行气活血养肝为君药；生黄芪、生地、元参、枸杞子益气滋阴、扶正固本为臣药；山慈菇、土贝母、生牡蛎软坚散结，桂枝、白芍、苦参调和营卫，宁心安神为佐。“君康合剂”、“甲安合剂”共同使用，清热解毒同时健脑宁心、柔肝滋肾，使疾病得除。

3.2 亚甲炎慢性期阶段

3.2.1 甲亢阶段——精明失养，肝肾阴虚期 若亚急性甲状腺炎迁延日久，则会出现甲状腺肿大、甲状腺结节消退缓慢、局部隐疼等不适感觉，以及心悸，多汗，纳食多等甲亢症状；此阶段使用“甲安合剂”健脑宁心，柔肝滋肾。张曾譻主任根据该病之始为“七情内伤，精明失养”致肝失条达，心气不宁，水火不济，肾阴亏耗，进而加重精明失养，故提出了“健脑”为本的治疗方法，以改善脑疲劳为本，同时滋补肝肾从而达到调节甲状腺功能的目的。“甲安合剂”抓住健脑这一根本治则，有别于传统中医针对该病采取的“软坚散结”、“益气养阴”、“涤痰化瘀”的治法。该种治疗在实际临床运用中能够避免传统散结消瘿类中药由于含碘高，可能引起甲状腺体变硬的弊端，实现多维度治疗本病，可以从根本上调整甲状腺功能，经临床验证在改善易激动、心悸、多食、消瘦、多汗、腹泻、甲状腺肿大等临床症状、降低三碘甲状腺原氨酸（T3）、四碘甲状腺氨酸（T4）的疗效显著[1]。

3.2.2 甲减阶段——气血不足，脾肾阳虚期伴随着甲状腺组织被不同程度的破坏，大约有25%～50%的亚急性甲状腺炎患者会进展到甲状腺功能减退期，该阶段会持续1～6个月。甲减期的患者会出现四肢无力、饮食偏少、喜暖畏寒、肢体肿胀等表现。针对甲减期，可给予张曾譻主任研制的另一中药院制剂“心脑血脉宁”治疗，用以健脑宁心活血通络。“心脑血脉宁”主要由黄芪、丹参、茺蔚子、当归、川芎、赤芍、水蛭组成。该制剂以生黄芪大补脾胃后天之气，使气旺则血行顺畅，另以茺蔚子活血养肝、益气行气，再辅以当归养血活血、瘀祛而好血不伤之效，更以赤芍、川芎、水蛭协助当归共达活血祛瘀、通经活络之功。在治疗中“心脑血脉宁”可迅速缓解患者肢体肿胀、无力、怕冷等症状，临床疗效明显。临床观察和实验室研究也显示，“心脑血脉宁”改善脑疲劳为本，通过对机体免疫状态的良性调节，促使甲状腺功能的逐步恢复，使用得当可以预防永久性甲状腺功能低下的出现[2]。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，39岁，2017年2月11日初诊。患者诉于2017年1月底感冒后发现颈肿，并疼痛，并持续低热就诊某医院，未明确诊断，给予头孢类药物抗菌治疗，2月10日于某医院诊治，细胞学穿刺示：考虑亚甲炎。给予泼尼松20 mg，每日1次，患者未服药，今来诊。症见：颈部肿大伴疼痛，低热，心烦，无明显心悸、纳可，夜寐欠佳，月经延后。查体：一般情况可，无眼突、手抖，体温37.5℃，甲状腺I度肿大，质韧，右侧可扪及一大小约1 cm×1 cm 结节，压痛（+），心率 78次/min，律齐，双下肢不肿，舌红苔黄腻，脉弦。实验室检查：甲状腺功能示 T34.25 ng/mL，T416.94 g/dL，游离（F）T39.6 pg/mL，FT42.48 ng/dL，促甲状腺激素（TSH）0.16 mIU/L。红细胞沉降率53 mm/h。西医诊断：亚甲炎急性期。中医诊断：瘿瘤。证候诊断：热毒蕴结，气郁痰阻。辨证分析：患者由于外感风温之邪，卫表不和而发热。风温夹痰结毒，壅滞于颈前，则见颈肿，结聚日久以致气血阻滞而不畅，导致痰瘀毒邪互结，则见颈肿坚硬而痛。患者平素焦虑，肝气郁结，气郁化火，肝火上炎，扰乱心神，可见心烦、失眠。肝失疏泄，冲任失调，故女子可见月经不调。舌质红苔薄黄，脉细数亦为阴虚热盛之证。以清热解毒，健脑宁心柔肝滋肾为治则，给予“君康合剂合甲安合剂”。处方如下：君康合剂50 mL，每日2次，甲安合剂50 mL，每日2次。2诊：2017年2月18日。患者服药后症状明显改善，不发热，甲状腺肿痛减轻，纳食正常，夜寐安，二便调，舌红苔薄黄，脉弦细。继续服原方治疗，并嘱患者坚持服药。3诊：2017年3月12日。患者体温正常，无发热，甲状腺肿缓解，无疼痛，纳食正常，夜寐安，二便调，舌红苔薄黄，脉弦细。治疗给予“甲安合剂”50 mL，每日2次。4诊：2017年3月26日。患者症状平稳，无发热，甲状腺无肿痛，舌脉同前。复查甲状腺功能：T31.48 ng/mL，T49.43 g/dL，FT33.51 pg/mL，FT41.29 ng/dL，TSH 1.75 mIU/L。红细胞沉降率12 mm/h。已恢复正常，病告痊愈。

按语：该医案患者未服用西药而直接来本院治疗，为亚甲炎急性期。张曾譻主任认为亚甲炎的发病和之前的病毒感染具备一定的关联性，患者发病前有感冒等病毒性感染的病史。该病热邪挟痰结毒，壅滞于颈前，则见颈肿；结聚日久以致气血阻滞而不畅，导致痰瘀毒邪互结，则见颈肿坚硬而痛。随着疾病进一步发展甲状腺滤泡被破坏后，大量甲状腺素释放入血液，患者会出现心悸、乏力等甲状腺功能亢进症症状。故患者颈部肿胀疼痛同时伴有甲状腺功能亢进，遂因证立法，因法定方，因方施药，治疗予“君康合剂”清热解毒散结，同时给予“甲安合剂”健脑宁心，柔肝滋肾，此亚甲炎急性期患者中药治疗下逐渐好转并最终痊愈，由此可见该治法治疗亚甲炎急性期有很好的疗效。

4.2 病案2 患者女性，52岁。2017年10月22日初诊。1年前因感冒后颈部疼痛至某医院就诊，诊断为“亚甲炎”，给予泼尼松10 mg，每日3次，口服，服药后疼痛即止，减量至每日5 mg时，疼痛复发，近一年来间断服用泼尼松，今来本院就诊。症见：颈部隐痛不适，时有乏力，纳食少，双下肢肿，嗜睡，二便调。目前服用泼尼松5 mg，每日1次。既往体健。查体：甲状腺肿大不明显，右侧压痛（+），无血管杂音，心率62/min，无手颤。舌质淡红，苔薄白，脉细。实验室检查：FT31.55 pg/dL↓，FT40.60 ng/dL↓，TSH 7.26 mIU/L↑。西医诊断：亚甲炎慢性期甲减阶段。中医诊断：瘿病。证候诊断：脾肾阳虚，瘀痰互结。辨证分析：患者由于原有宿疾，耗伤气血，气虚而致气机运行不畅，瘀痰互结，故颈部隐痛；心气不足则乏力；脾虚运化失常，水谷不化则纳食少；脾肾阳虚水湿不运则水肿。舌质淡红，苔白，脉细为之脾肾阳虚，瘀痰互结证。治予健脑宁心，活血通络散结。给予张曾譻教授自拟经验方“君康合剂合心脑血脉宁”。嘱患者泼尼松减量2.5 mg，每日1次，处方如下：君康合剂50 mL，每日2次，心脑血脉宁50 mL，每日2次。2诊：2017年11月5日。患者服药后症状改善，乏力及甲状腺肿痛减轻，双下肢肿缓解，纳食正常，寐可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细。嘱患者停服泼尼松，继续服原方治疗。3诊：2017年12月1日。患者甲状腺无肿痛，无乏力，纳食正常，夜寐安，二便调，舌淡红苔薄，脉细。治疗予心脑血脉宁50 mL，每日2次。4诊：2018年1月5日。患者无不适主诉，复查甲状腺功能：FT33.52 pg/mL，FT41.45 ng/dL，TSH 3.75 mIU/L，已恢复正常，病告痊愈。

按语：此患者1年前感冒后患亚甲炎，间断服用泼尼松治疗，现诊为亚甲炎慢性甲减期。张曾譻主任认为继甲状腺组织被不同程度的破坏后，大量甲状腺素释放入血液，经过甲亢期后，部分患者又会进展到甲状腺功能减退期。患者自觉颈前隐痛，并有乏力，嗜睡，食欲不振，纳少等甲减的症状。当证，患者既有宿疾，耗伤气血，气虚而致气机运行不畅，瘀痰互结，故颈部隐痛，心气不足则乏力，脾虚运化失常，水谷不化则纳食少，脾肾阳虚水湿不运则水肿。舌质淡红，苔白，脉细为之脾肾阳虚，瘀痰互结证。故以“君康合剂”为主，辅以“心脑血脉宁”健脑宁心，活血通络，经治疗最终甲减期亚甲炎好转并痊愈。