浅析《伤寒论》扶正解表之法*

周 博

（天津中医药大学第一附属医院心身科，天津 300193）

疾病的过程，是正邪交争的过程。邪胜正则病进，正胜邪则病退。因而治疗疾病，就要扶助正气、祛除邪气，以改变邪正双方的力量对比，使之向有利于疾病痊愈的方向转化。在《伤寒论》中，张仲景继承了《素问·阴阳应象大论》中的“治病必求于本”的治疗思想，十分重视人体的正气。阴阳失去动态平衡的因素之一，是因人体正气衰弱外邪侵入机体所致。这种认识疾病的观点，早在《内经》中就有明确的记载，如《素问·遗篇·刺法论》“正气存内、邪不可干”，《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚”，就充分说明了人体内正气不足是疾病发生的内在依据。因此只有扶助和恢复患者的正气，才有助于增强机体的抵抗力，以驱除病邪，使疾病早愈。

从阴阳的角度出发，人之正气主要包括阳气与阴津（精）两部分，而任何疾病的发生也都是由于病邪侵入机体，人体阴阳的动态平衡遭到破坏，从而出现偏盛偏衰的结果。因此调整阴阳、补偏救弊、恢复阴阳的动态平衡，乃是医家治病的最终目标。张仲景在扶正的同时，也并未忽视祛邪，采取了“因势利导”的原则，即按病邪所在部位不同，因其势而就近引导，使之排出体外，以达到避免损伤正气的目的，其中扶正解表即为一例。

1 滋阴解表

外邪侵袭肌表，当用汗法逐邪外出。但汗从何来呢？古人说“血汗同源”，又有“精血同源”之说。无论是血、是精，均为人体阴液的重要组成部分。发汗就必然会伤及人体津液。体质壮实、气血充盛之人尚能耐受，阴液素亏之人“汗源”缺乏，又当如何呢？纵使强发其汗，汗必不透，又怎能达邪外出呢？张仲景有“亡血忌汗”与“尺中（脉）迟者，不可发汗”的禁例。今病者有阴虚或血虚，又有表证，不汗则邪终不解，汗之又恐无汗或汗出而重伤阴血，变生他证，故阴虚、血虚之人发汗解表的同时必须顾护滋养阴液，使其汗源充足，则汗出透而能载邪外出，表邪可解。

在《伤寒论》中这一思想有充分的体现。第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，渐渐恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”阳浮阴弱是总言太阳中风证的证候表现与脉象特点。正如《难经·五十八难》所云：“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱。”[1]太阳病初起，邪气在表，卫气自发地浮盛与外邪相抗争，气血随之充盛于体表，故出现脉浮、发热的证候，即所谓“阳浮者，热自发。”“阳浮”是正气奋起抗御的结果，在疾病的过程中具有积极的意义。但是战胜邪气，仅有卫阳的浮盛还不够，还必须有营阴的不断补充，正如《素问·生气通天论》云：“阳者，卫外而为固也……阴者，藏精而起亟也。”如果营阴内弱，不能滋养、敛纳浮阳，卫气的固密开合作用就会失常，再加上风性疏泄，津液就会不断地外泄而为汗，亦即所谓“阴弱者，汗自出。”这就是由于营阴不能内守所致的汗出。汗出则营阴益虚，则愈发不能鼓舞卫阳祛邪外出，故虽有发热，脉浮而表证仍不能解。所以太阳中风之证须在滋养阴液、充实汗源的基础上发汗才可解表。

张仲景用桂枝汤来治疗太阳中风证，那么桂枝汤又是如何滋生营阴以解表的呢？要滋生营阴，就须有化生阴液之品，故选用芍药、大枣。《本草经疏》谓芍药“专入脾经血分……制肝补脾，陡建脾经”[2]脾主中焦，为气血化生之源，而大枣“味甘能益气，其津液浓厚滑润，又能补人身津液之不足也。”[3]合用可益阴合营，《注解伤寒论》又说：“芍药之酸收，敛津液而益荣”“正气虚弱，收而行之，芍药之酸以收正气。”[4]故芍药之酸收又有防止正气耗散之用。阴药不能自成阴液，必须通过中焦的气化才能完成。《内经》云：“营出于中焦。”今营阴不足，说明脾胃功能失职，故用桂枝、生姜振奋脾气、以助气化；甘草居中，可补中益气，与芍药、大枣同用可生阴，配桂枝、生姜可化气，而药后吸热粥之精义，一方面可补充水谷，以资营阴化生之源，另一方面热粥入胃，可蒸腾胃气以助药力。正如徐灵胎所说：“然犹恐荣中阴气，为风火相煽，而消耗于内，不能滋润和泽，以托邪于外，于是又啜薄粥，以助胃气，以益津液。”[5]如此则营卫自和，风邪遂去，无怪柯韵伯说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”[6]桂枝汤本是治疗太阳中风表虚之证，实则可营卫同治，既发汗又能滋生营阴，扶正与祛邪兼顾，阴阳并调，后世亦多用于产后、久痢等内伤杂病所致营卫不和、气血不调之病症。

2 扶阳解表

寒邪为病，最易伤阳气。阳气素虚之人，感受风寒之邪，纵使予解表之剂，亦不会汗出表解。因汗出是由于阳气蒸腾津液而成，亦即《素问·阴阳别论》所谓：“阳加于阴谓之汗。”阳虚不仅无以蒸腾津液为汗，更无力鼓邪外出，其表邪不仅不解，反致寒邪深伏，形成表闭阳郁之证。若强发其汗，则汗出不但更伤其阳，又复内竭其阴，阳气大伤不能统摄阴血，阴血妄行而随虚阳上涌，形成“下厥上竭”之证，正如《伤寒论》第249条云：“少阳病，但厥无汗，而强发之。必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。”故此时解表当益阳以托邪外出。《伤寒论》中的麻黄附子细辛汤即为此类。

《伤寒论》第301条云：“少阴病，始得之反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”病在表，且能发热，说明正气尚有祛邪之力，其治应发汗，使邪气由表而出。但其脉沉，说明少阴病里气不实，后盾不坚。如陈修圆所说：“少阴病，始得之，当不发热，今反发热，是少阴而得太阳标热之化也。既得太阳之标热，其脉应浮，今诊其脉沉者，为虽得太阳之标，而仍陷少阴之里也。”[7]所以“脉沉”不仅提示少阴里虚，亦标志寒邪之深伏。方中用炮附子，取其峻补里阳之虚，扶阳以固其阴，振奋机能以鼓邪外出，如《医学衷中参西录》所云：“附子味辛，性大热，为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散。凡凝寒锢冷之结于脏腑，着于筋骨，痹于经络血脉者，皆能开之，通之。”[3]细辛为肾家引经药，既能祛除阴中寒邪，又有发表作用；麻黄开玄府，散表邪，于是阳虚得补，在表之邪亦从汗解。第302条又有麻黄附子甘草汤，“少阴病，得之二、三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证，故微发汗也。”麻黄附子甘草汤以炙甘草取代细辛，其着眼处，只在“得二、三日”邪入不深，虽无里证，但邪不解，正气已伤，故用麻黄、附子配甘草，益气助阳而微发汗，便表里之邪均解。此方多用于肾阳虚弱，或素体阳虚，加之感受风寒，太阳、少阴两经同时受病之证。

3 益气解表

外感热病易耗气伤津，或太阳表证，本当汗解，但若汗不得法，发汗过当，则致表邪未解，气阴伤而阳未亡，如《伤寒论》第62条云：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。”发汗后身痛不减，却现沉迟之脉，应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，脉沉为病在里，迟为气血不足，故本证是为汗出过多，津伤气耗，气阴两伤，营血不足，经脉失养所致。如成无己所云：“汗后身疼痛，邪气未尽也。脉沉迟，营血不足也。”又如尤在泾曰：“发汗后，邪痹于外，而营虚于内，故身痛不除，而脉转沉迟。”

本证应属表里同病，方以桂枝汤调和营卫，表有风寒之邪，加重生姜用量以发散风寒，宣通阳气，加重芍药用量以滋养营血，另加人参既能振奋脾胃机能，又能补养气阴，李东垣云：“然人参味甘气温，温固养气，甘亦实能生血，汗下之后，血气虚衰者，非此不为功矣。”《医宗金鉴》载：“桂枝得人参，大气周流，气血足而百骸理；人参得桂枝，通行内外，补营阴而益卫阳。”[8]柯韵伯又说：“此在发汗后而脉沉迟，是内外皆虚，故用人参之补中益气，以率领桂枝、甘、枣而通血脉，则表里自和也。”因全方配伍严谨，益气养营兼备，故后世多以此方用于气虚外感、久病体虚或产后虚弱之证。

表邪因发汗而解，汗之所发，出自阳而源于阴，若因误汗、误下损伤正气，外邪内陷，表证尚在，则形成正虚邪恋之表证，不可复发汗，故在发汗解表之时，应根据患者的气血阴阳虚实情况以适当地扶阳、养阴、益气，纵观《伤寒论》的全部治则治法中，始终贯穿了这种顾护正气为本的观念。扶正解表之法，即是调动机体正气以抗邪的有效方法，其对于治疗正虚兼外感者具有指导意义。