超声在子宫切口妊娠临床诊断中的意义

孙阳 南开大学附属医院（天津市第四医院） （天津 300222）

内容提要： 剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠（简称子宫切口妊娠）是一种少见的宫内异位妊娠，有较大的危险性，情况严重时可引起子宫大出血、破裂，患者生命受到威胁。超声检查简单有效，有助于早期诊断子宫切口妊娠。文章旨在探讨超声在剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠临床诊断中的意义。

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠（Caesarean Scar Pregnancy，CSP），简称子宫切口妊娠，是指剖宫产后再次妊娠时妊娠囊、受精卵或胚胎着床于原子宫切口瘢痕处，是一种少见的宫内异位妊娠[1]。CSP是医源性疾病，也是进展性疾病，有较大的危险性。近年来，随着剖宫产者越来越多，加上全面放开二胎政策，使剖宫产远期潜在的并发症不断增多，这其中以CSP的危险度最高，必须密切关注[2-4]。

1.CSP的病因

有研究者发现，CSP可能是因为剖宫产后缝合子宫切口不当或者修复子宫内膜不全及血供少等原因造成[5]。这些可能会引起子宫切口愈合不良，子宫切口瘢痕部位形成微小裂隙（大部分瘢痕处均可见由子宫黏膜层向浆膜层呈楔形缺损），这增大了受精卵着床并粘连植入的可能性，这种腔隙形成的原因多为剖宫产，也可因子宫的其他手术造成。

罗红艳认为，CSP的主要原因是子宫蜕膜血管生长缺陷，这种缺陷是因多次宫腔操作引起子宫内膜损伤，宫内膜炎性或萎缩性病变所引起的。

受精卵运行快、宫内环境不利受精卵着床，或者是由于发育迟缓的受精卵滋养层引起了受精卵延迟着床在子宫下段，也可能会造成CSP的发生。

临床中还发现，CSP可能与子宫切口瘢痕处慢性炎症因子的存在有关，可能通过趋化作用，使受精卵在瘢痕处着床。

2.CSP的临床特征

CSP的临床特征为：①有剖腹产史；②有停经史，部分有不规则的阴道出血；③尿HCG、血HCG呈阳性；④部分伴有腹痛表现。以上的临床特征特异性差，大多数患者缺乏典型的临床症状、体征。CSP越来越被临床重视，及时诊断非常关键。

3.CSP的辅助检查

CSP的常规辅助检查包括：尿HCG、血HCG、超声检查（包括经腹部及经阴道彩色多普勒超声检查）及MRI检查等。目前，诊断CSP的首选检查为经阴道彩色多普勒超声检查，其诊断准确率、敏感性及特异性均高于经腹部彩色多普勒超声，对CSP的诊断有重要意义。随着超声仪器的改进，诊断水平的提高，越来越多的CSP被早期发现。在临床中，一般先行经腹部彩色多普勒超声检查，整体观察子宫及附件，特别要注意子宫切口瘢痕处妊娠物影像，然后再进行经阴道彩色多普勒超声检查，观察妊娠物着床位置、与膀胱间的肌层厚度、妊娠物内部及周边血流信息，并进行阻力指数的测量。CSP的妊娠物周边可见来源于这个切口瘢痕处肌层的丰富的低阻血流信号，绒毛植入子宫肌层的程度不同，会出现不同的血流表现。

4.CSP的诊断标准

目前，CSP的诊断标准还不统一，临床上常以1997年Godin等首次根据切口妊娠的超声影像提出的标准为依据，提出了几点诊断标准：①宫腔内无妊娠物；②宫颈管内无妊娠物；③妊娠囊或混合性包块位于子宫切口瘢痕区域；④妊娠物与膀胱之间的肌壁菲薄。彩色多普勒声像图特点：子宫切口瘢痕妊娠有丰富的血流信号，一般呈低阻的血流频谱，RI值＜0.5。当然，此诊断标准也有自己的局限性，因少数CSP物可部分位于宫腔或宫颈管处，扫查时需要鉴别妊娠物边缘与切口关系及主要滋养血管来源，来诊断CSP。虽然CSP的超声图像呈多样性的特点，但典型的超声图像，能为早期诊断CSP提供重要依据。

5.CSP分型

完全位于切口的妊娠囊型：宫腔中上段未见妊娠囊影像，妊娠囊位于切口处，切口肌层菲薄，妊娠囊可向浆膜层生长，肌层回声甚至会完全消失，可引起子宫穿孔、破裂。其滋养血流主要来源于子宫下段前壁切口肌层。

边缘位于切口的妊娠囊型：宫腔内可见大部分妊娠囊影像，小部分位于子宫切口处，妊娠囊大小与孕周数基本一致，与膀胱之间可见肌层影像，其周边可见较丰富的低阻滋养血流，主要来源于子宫下段前壁切口肌层。

混合团块型：以上两种类型在自然流产、清宫或者治疗后，会形成混合团块型，团块完全或部分位于子宫下段切口处，与子宫下段前壁肌层分界不清，并向子宫浆膜层生长，该部位肌层菲薄、组织缺陷，或连续性中断，团块周边可见丰富的血流信号。

6.CSP的鉴别诊断

宫内早孕：妊娠囊多位于宫腔中上段，妊娠囊下缘与子宫切口瘢痕距离较远，妊娠囊形态规则，张力尚可，彩色多普勒超声显示妊娠囊没有来源于子宫下段前壁切口肌层的血流。

难免流产：主要与位置偏低的妊娠囊相鉴别，子宫下段前壁切口瘢痕处肌层连续，未发现妊娠囊插入子宫切口瘢痕，无牵拉感，妊娠囊张力差，形态不规则，宫颈内口多开放，彩色多普勒超声显示妊娠囊没有来源于子宫切口肌层的血流。

不全流产：子宫下段前壁切口瘢痕处肌层连续性完整，宫内可见中强回声或混合性团块，与子宫切口瘢痕处无相关性，宫颈内口多开放，团块内有血流信号，团块周边没有来源于子宫切口肌层的血流。若团块内未见血流信号，考虑可能为血凝块影像。

宫颈妊娠：子宫下段前壁切口瘢痕处肌层连续性完整，子宫正常大小，内未见异常影像，子宫颈内口闭合，受精卵着床于宫颈管内，子宫颈呈不同程度的膨大，子宫体与子宫颈相连呈沙漏状。彩色多普勒超声显示妊娠囊周边可见来源于宫颈肌层的丰富的血流信号，没有来源于子宫切口肌层的血流。

滋养细胞疾病：多发生于产后、流产后及葡萄胎清宫后，HCG值异常增高，典型的超声表现为子宫内可见混合性团块，因肌层被病灶弥漫性侵犯，部分呈“蜂窝状”，有时双侧卵巢可见黄素囊肿影像，彩色多普勒超声显示团块内异常丰富的低速低阻血流信号，呈火球状，并会因为绒毛进入肌层的小动脉，形成动静脉瘘。

肌瘤变性：因子宫肌瘤旋涡状结构消失，内部回声呈多样化改变，临床上要结合妊娠史及HCG值判断。彩色多普勒超声有一定的特异性，其显示的血流频谱多为高阻力型。

7.CSP的治疗及随访

在治疗过程中，彩色多普勒超声能指导患者治疗和动态观察治疗效果。通过超声检查来评估妊娠物的大小、子宫切口瘢痕处的肌层厚度及血流情况是非常有必要的，这样可以帮助临床医生选择治疗方案，并根据图像变化再调整治疗方案及评估预后。

在随访中，特别是针对术后患者，均需要进行超声彩色多普勒检查，观察子宫切口瘢痕处术前及术后的超声表现，同时结合其他指标来对CSP的预后进行综合评价。