周晓波教授治疗腹泻型肠易激综合征经验*

孙文恺，周晓波

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

肠易激综合征（IBS）是以肠道功能紊乱为主要症状，临床可表现为间歇或持续加重的腹泻、腹痛、便秘等，同时可有腹胀/腹部膨胀的症状，缺乏肠道器质性的改变[1-2]。罗马Ⅳ标准将其分为4型，其中以腹泻型肠易激综合征（IBS-D）最为常见，归属于中医“泄泻”“下利”范畴。脾失健运，水湿内生，清浊相混，水走肠间而为“泄泻下利”。IBS-D病位虽在肠，但与肝脾肾密切相关，脾失健运为病机关键，肝失调达可贯穿始终，故治疗上应重视肝脾同调。

现代医学对IBS-D常予解痉、止泻、抗抑郁、调节肠道菌群、抗生素等治疗，临床虽有一定疗效，但存在病情易反复、长期用药不良作用明显等问题。临床研究提示中药辨证论治在治疗本病期间，无论是直接成本和间接成本，还是成本—效果比和随访复发率都明显低于西药组，显示了中医药治疗本病的优越性[3]。周晓波教授，江苏省中医院消化科主任医师，从事消化科临床30余年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊于侧，现将周教授治疗IBS-D的经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机

1.1 外感时邪，湿盛脾病 IBS-D起病之初，多因外感时邪。外邪可分为风、寒、暑、湿、燥、热等，其中湿邪最为多见。湿邪既是独立的致病因素，更是各种病因作用于人体而产生的病理产物。湿性重浊、黏滞、趋下，易困脾阳，致脾胃运化失常，肠道清浊不分，而致泄泻。正如《素问·阴阳应象大论》曰：“风盛则动，热盛则肿，燥盛则干，寒盛则浮，湿盛则濡泻……”。

1.2 饮食不节，脾虚生湿 饮食不节是IBS-D的又一致病因素。饮食过量，或嗜食肥甘辛辣，或误食不洁之物，或喜食生冷，使脾胃受损，中焦脾虚，运化失职，水湿内生，升降失调，清浊不分，遂发泄泻。研究表明，IBS-D患者对不同食物的耐受性因人而异，这些食物对患者发病、症状及治疗效果有着不同的影响，可见IBS-D与饮食有着紧密联系，治疗上也应注意调整饮食结构，做到饮食有节。

1.3 七情伤肝，木贼乘土 情志不遂最易伤肝，临床流行病调查显示情绪不佳是IBS-D患病的重要影响因素[4]。若情志抑郁，肝失条达，气机郁滞，横逆犯脾，脾失健运，而致下利。《临证指南医案·郁》认为：“情志不适，郁则少火变壮。”肝为刚脏，内寄相火，郁极乃发，形成肝火。肝体阴而用阳，肝之藏血，其体为阴，若气郁化火或者久泻不愈，后期多耗伤肝之阴血。

1.4 素体脾虚，运化失司 脾虚失运是IBS-D的病机关键，是久利的病理基础。脾胃属中焦，中焦如沤，主运化水谷和输布精微。若脾胃虚弱，时邪易袭或水湿内生，则脾胃升降失司，运化无权，小肠无以分清泌浊，发为泄泻。正如《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫，若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。”

1.5 久泻迁延，脾肾阳亏 IBS-D病情易反复，迁延日久，脾肾阳亏，脾阳久虚，不能温煦肾阳，命火不足，不能暖土，水湿内生，久泻难愈。故《医宗必读》记载：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。”

2 治法用药

周教授认为IBS-D病位在肠，与肝、脾、肾密切相关。治疗上重视肝脾同调。在辨证的基础上，配以调肝健中，运脾益肾，取得良好疗效。临证予以疏肝理气，调脾止泻，方用柴胡疏肝散加减；抑肝扶脾，利湿止泻，方用痛泻要方加减；清肝和胃，泄热止泻，方用戊己丸加减；柔肝养阴，补血止泻，方用滋水清肝饮加减；健脾益气，渗湿止泻，方用参苓白术散加减；补脾益肾，渗湿止泻，方用附子理中汤合四神丸加减，具体如下。

2.1 疏肝理气，调脾止泻 适用于肝郁气滞证，多见于IBS-D初病之时。症见：腹痛腹泻，时作时止，痛引少腹，或兼痛窜两胁，遇忧思恼怒加剧，若嗳气或矢气则舒，舌质红，苔薄，脉弦。临证周教授常用柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝，白芍平肝，共治肝气之郁；枳壳利气下行，郁金、香附解郁开胸，茯苓利三焦水湿，共奏疏肝理气止泻之功。若兼便次增多者可配伍山药、莲子肉固脾止泻；兼胸闷不舒者配郁金、佛手宽胸理气、疏肝解郁；兼纳少，不欲饮食者可加焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麦芽助消化。

2.2 抑肝扶脾，利湿止泻 适用于IBS-D之肝郁脾虚证。肝实脾虚，实则乘其所胜，或反侮其所不胜，肝实克脾，脾虚生湿，故泄泻。症见：此类患者平素多脾胃虚弱，性情抑郁，稍进生冷油腻即出现大便次数增多且不成形，如遇情志刺激或恼怒忧愁则出现食少，胸脘胀闷不舒，食后腹部胀痛，迁延反复，舌淡，苔白，脉细弦。周教授认为此时不仅要疏肝，更要抑肝，兼以扶脾利湿。临证多用痛泻要方加减。痛泻要方乃为痛泻而设，全方既能疏肝解郁，又可助运中焦，共奏抑肝扶脾，标本同治之效[5]。方中白芍平肝缓急，防风疏肝缓脾，陈皮理气和中，配白术健脾利湿，共奏抑木扶土之效。若腹痛甚者白芍可酌加量，亦可加炙甘草缓肝之苦急；若仍大便次数多者，可加入乌梅、木瓜敛肝。

2.3 清肝和胃，泄热止泻 适用于IBS-D之肝火犯胃证。周教授认为肝为刚脏，内寄相火，郁极乃发，从而形成肝火；湿热时邪，内侵肝胆，湿蕴化热，热从火化，亦形成肝火。肝火犯胃、湿热蕴结，而致火迫大肠之热泻，后期多有伤阴之症。症见：脘胁胀痛，嗳气吞酸，嘈杂呃逆，性情急躁易怒，腹痛腹泻，且多伴有肛门灼热，时可带黏液便，舌红，苔黄，脉弦数。临证周教授常用戊己丸加减。方中黄连与吴茱萸等量配伍，清肝和胃与疏肝解郁并重，加白芍和中缓急，共奏泄热止泻之功。前有抑肝扶脾，乃治肝气乘脾之阴土不升，此法清肝和胃，乃治肝气犯胃之阳土不降，有异曲同工之妙。肝主疏泄，脾胃升降有序，则泻止。

2.4 柔肝养阴，补血止泻 适用于肝阴不足证，多见于IBS-D久病未愈之时。症见：腹痛不甚，腹泻时作，头晕目眩，咽干欲饮，潮热盗汗，夜寐不安，舌质干红、少苔甚至无苔，脉细数。周教授认为此时不可疏之过甚，使肝失柔和之性，肝肾同源，柔肝养阴同时不忘滋补肾阴。临证周教授常用滋水清肝饮加减。其中以六味地黄丸之熟地黄、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓、山茱萸滋补肝肾；栀子配牡丹皮清泄肝热；当归配白芍以养肝血，柴胡疏肝理气，酸枣仁养心阴，益肝血。若兼热加天门冬、生地；兼寒加肉苁蓉、肉桂。阴血在生理状态下，互相影响，互为因果，肝阴虚证常不能滋养血脉，故伤阴多兼耗血，可继予方中酌加生地、枸杞子等养肝补血止泻。

2.5 健脾益气，渗湿止泻 适用于IBS-D之脾胃虚弱证。症见：腹痛隐隐，胸闷不舒，餐后即泻，大便时溏时泻，夹有黏液，面色萎黄，肢体倦怠，舌淡苔白，脉沉细弱等为主症。治当健脾益气，渗湿止泻。周教授常用参苓白术散加减。方中白术、党参、茯苓益气健脾渗湿为君；莲子、山药助君药以健脾益气，兼能止泻；并用薏苡仁、白扁豆，帮助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药；再用砂仁醒脾和胃、行气化滞为佐药，桔梗能载药上行，宣肺利气，通调水道，培土生金。若脾为湿困，气化遏阻，此时可运脾燥湿，加苍术、厚朴、藿香等芳香祛湿。健脾与运脾当灵活运用，若脾为湿困，中气下陷，可加入升阳药如升麻、柴胡、葛根等振兴脾气。若久泻不止，或便次增多者，加入防风胜湿止泻，荆芥炭收涩止泻，并配以白及固护黏膜；纳差明显、食欲不振者，加入焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽共达健脾消食之效。

2.6 补脾益肾，温阳止泻 适用于IBS-D之脾肾亏虚证。症见：久利，晨起腹痛，腹泻，完谷不化，腹部冷痛，得温痛减，形寒肢冷，腰膝酸软，不思饮食，舌淡胖，苔白滑，脉沉细等为主症。周教授擅予附子理中汤合四神丸加减，共达补益脾肾，温阳止泻之功。其中制附片为君温补三焦阳气，干姜为臣善温脾阳，两药合用，则温阳之力倍增；肉豆蔻、吴茱萸均可温肾助阳止泻；党参、茯苓、炒白术、山药健脾益气止泻；五味子、诃子涩肠止泻；甘草调和诸药，共奏补脾益肾，温阳止泻之功。

3 治疗特色

3.1 审证求因，肝脾同调 临证周教授强调治病求因，审因论治，遣方用药，因时、因地、因人制宜。治疗上重视肝脾同调，在疾病的不同阶段各有侧重。IBS-D初期多以实证为主，常见肝郁气滞证或肝火犯胃证，治疗上予疏肝或清肝，同时不忘健脾。IBS-D迁延之时多以虚实夹杂为主，常见肝郁脾虚证，治疗上予抑肝扶脾，同时可加甘药缓肝之苦急，加固涩药敛肝。IBS-D经久不愈多以虚证为主，常见肝阴不足证，肝血亏虚证，脾胃虚弱证，脾肾亏虚证，治疗上予柔肝，健脾，运脾，温补肾之阳。

3.2 配伍风药，胜湿止泻 组方用药，周教授认为在疏肝调脾的基础上，配伍风药能取得更好的临床效果，方药更具灵动性。因风药能散郁，升发清阳；风药能健脾，胜湿止泻；风药能调肝止痛止泻[6]。周教授临床上常用风药如羌活、防风、荆芥等，但要注意风药性燥伤阴，略投即可奏效，量多则有耗气伤阴之弊，故不可久用，中病即止。

3.3 善用药对，配伍灵巧 周教授善根据药物的特性，相需、相使配伍而用，以药对提高疗效。在IBS-D中常用药对：炒党参配白术健脾止泻；茯苓配猪苓淡渗利湿止泻；炒薏仁配芡实化湿止泻；仙鹤草配葛根清热止泻；白术配白芍柔肝止泻；绿萼梅配佛手，疏肝理气止泻，且不伤阴；炒谷麦芽、焦楂曲相配共奏和中止泻之效。

3.4 均衡饮食，身心并调 临床研究显示，40%~60%功能性胃肠障碍患者伴有焦虑和抑郁障碍[7]。周教授在临床上叮嘱患者可行慢跑、散步等有氧运动以增强体质，正所谓”正气存内，邪不可干”。亦可行静养、读书、下棋等修身养性活动，缓解焦虑情绪，正所谓“精神内守，病安从来”，治疗上不可忽视对该类患者进行心理干预[8]。合欢解郁，萱草忘忧，可常食之。平素饮食宜软、宜温，易消化为主。在药物治疗同时辅以情志、饮食调理，使脾胃得养，气血以生，内能和调于五脏，外能洒陈于六腑，利于康复。

3.5 衷中参西，以中为重 周教授认为中医药对IBS-D的治疗有着无可替代的优势，临证多以中医药为主，西医药为辅。在中医方面，可选用汤药，中成药，中药灌肠，针刺，穴位贴敷等治疗方法，在西医方面，可酌情采用肠道菌群调节剂[9]。周教授在临证运用时，不但根据长期的临床实践经验，而且结合现代实验研究基础，达到事半功倍的效果。刘巍等[10]认为参苓白术散联合整肠生胶囊治疗IBS-D，疗效明显优于对照组匹维溴铵，疗效确切。刘海泉等[11]通过研究结果表明，在辨证基础上采用痛泻要方加减治疗肝郁脾虚型IBS-D能显著提高治疗效果，达到标本兼治,且未出现任何不良反应。赵丹阳等[12]通过研究结果表明，柴胡疏肝散加减治疗IBS-D疗效优于西药匹维溴铵合思密达治疗，并且可以明显改善症状，提高患者生活质量。

4 验案举隅

患者男性，33岁。2018年3月3日就诊。诉腹痛腹泻2年余，加重2个月。患者2年前因情志不畅出现腹痛腹泻，进生冷油腻即出现大便次数增多且不成形，无黏液脓血便，曾先后口服蒙脱石散、黄连素等药物治疗，症状稍缓解，但每遇情志刺激或饮食不调又反复发作。2个月前患者因情志不遂，加之生活压力突然增大，导致腹泻次数增多，每日3~4次，不成形，腹泻前矢气频频且腹痛较甚，泻后矢气腹痛症状改善，伴纳寐差，精神状态不佳。查体：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，墨菲氏征（-），舌淡红，苔薄白，脉弦细。电子肠镜：未见明显异常。西医诊断：IBS-D。中医诊断：泄泻，属肝郁脾虚证。治疗上以抑木扶土，肝脾同治。拟痛泻要方加减。处方：白术10 g，白芍15 g，防风 6 g，陈皮 10 g，郁金 10 g，佛手 10 g，山药 20 g，太子参 15 g，茯苓 20 g，莲子肉 10 g，焦山楂15 g，神曲15 g，炒稻芽 15 g，炒麦芽 15 g，金钱草15 g，黄连3 g，木香 6 g，炙远志 6 g，酸枣仁 20 g。服药2周后，大便较前成形，每天1~2次，睡眠改善，守上方，继服2周，大便成形，每天1次，睡眠可。

按：患者以“腹痛腹泻2年余”为主诉，属于中医“泄泻”的范畴。因情志不畅加上近日工作压力大致情志失调，忧郁思虑，脾气不运，土虚木乘，升降失职，而成泄泻。肝郁气滞，气机不利，不通则痛，而见腹痛。神疲乏力，脉象弦细，亦是肝郁脾虚之象。故治疗上予抑木扶土，肝脾同治。方选痛泻要方合四君子汤加减，《医方考》曰：“是方也，炒术所以健脾，炒芍所以泻肝，炒陈所以醒脾，炒风所以散肝。”合以四君子汤参、苓、术、草健脾益气止泻，郁金、佛手疏肝理气止泻，佐以谷麦芽，焦楂曲助消化，金钱草、黄连、木香清肠化湿、行气止痛，抑制慢性炎症反应，炙远志、酸枣仁镇静安神，以助睡眠[13]。

5 总结

IBS-D病因，不外乎外感与内伤，外感时邪又以湿邪最为主要，内伤多因饮食不节，情志伤肝，脾胃素虚，脾肾阳虚。IBS-D病位虽在肠，但与肝脾肾密切相关。脾虚湿困，运化失职，升降失调，肠道清浊不分而致泄泻。治疗应审因论治，重视肝脾，予疏肝、清肝、敛肝、缓肝、柔肝等以调肝健中，运脾益肾止泻。擅配风药，善用药对，注重身心并调，可以提高治疗效果。