李跃华教授运用欣悦5号治疗心肾不交型抑郁症的临床经验*

张玉龙 ，颜明辉 ，吴世伟 ，鲍婷婷 ，任风英 ，李跃华

（1.中国中医科学院西苑医院老年病中心，北京 100091；2.北京市隆福医院，北京 100010；3.中山大学附属第八医院，深圳 518033）

李跃华教授为中国中医科学院老年医学研究所副所长，国家中医药管理局老年病重点学科带头人，博士研究生导师，从事中西医结合老年病临床、科研、教学30余年，擅长发挥中医优势治疗抑郁症，临床经验丰富，疗效显著，完成国家科技支撑计划“十一五”攻关课题“抑郁症中医辨证治疗优化方案研究”。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将李教授运用欣悦5号治疗抑郁症的临床经验介绍如下。

1 抑郁症的病机与证型

1.1 病机 抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征。目前多将抑郁症归入“郁证”范畴，认为抑郁症乃情志不遂所致，病位以肝、心为主，初始病机表现为气机失调[1]。李教授认为抑郁症中医病机的关键是肝气郁滞、脾气郁结导致气机不畅，进一步引起气血阴阳失和、脏腑功能失调[2]。

1.2 证型 其证候的演变是由实证→虚实夹杂证→虚证的演变过程，实证阶段包括肝郁气滞，虚实夹杂阶段包括肝郁脾虚、肝郁痰阻，虚证阶段包括心脾两虚、心肾不交。同时李跃华教授在老年病科门诊和病房的临床病例研究中发现这5种证型的分布频率为：肝郁气滞型（18.57%）、肝郁脾虚型（18.57%）、肝郁痰阻型（18.10%）、心脾两虚型（15.24%）、心肾不交型（29.52%）[3]。其中心肾不交型占的比例最多，李教授认为这也符合老年期抑郁症的临床特点，其病久迁延，从实转虚，日久及肾，阴阳失调，逐渐发展为心肾不交证；或患者禀赋不足，肾阴素亏；或虚劳久病，耗伤肾阴；或老年体弱，阴液自亏皆可导致肾阴虚证，而肾阴虚日久不能上济心火，继而发展为心肾不交证，其主要病机为肾阴不足、心火虚亢。临床表现可见主症：多愁善感，易哭善太息，情绪低落，抑郁悲观厌世，思维迟缓或思维困难，动作减少或迟缓或多动，睡眠障碍，焦虑、易激动。伴随症状：情绪低落，心悸，健忘，心烦失眠，多梦，五心烦热，遗精，腰膝酸软，舌红少津，脉细数[2]。

2 欣悦5号的组成、功用、方义、验案

2.1 组成 欣悦5号为李跃华教授自拟方剂，用之治疗心肾不交型抑郁症获效甚佳。药物组成：淫羊藿、知母、黄柏、当归、巴戟天、仙茅、酸枣仁、合欢皮、刺五加、五味子、川芎、石菖蒲、远志、柴胡等。

2.2 功用 滋阴补肾，平调阴阳。

2.3 方义

2.3.1 君药 欣悦5号由二仙汤加减化裁而来，二仙汤出自《中医方剂临床书册》，由仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、黄柏、知母组成。在继承二仙汤的基础上，李教授认为心肾不交型抑郁症的病机当以肾阴虚为主要矛盾。刺五加在《名医别录》中记载：“补中益精……强志意。”在《本草再新》中记载：“养肾益精。”巴戟天在《名医别录》中记载：“补五劳，益精。”在《本草备药》中记载：“补肾益精，治五劳七伤。”巴戟天在二仙汤原方中取其补肾精、温肾阳的功效，寓有“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意；故两药合用补肾益精，且两药为缓补之品不至温燥伤阴。知母滋肾阴清虚火，配伍黄柏清相火，两药同用可谓釜底抽薪。刺五加、巴戟天、黄柏、知母为君药，共奏滋肾阴、清虚火之功。

2.3.2 臣药 肝肾同源，若肾阴不足，则肝阴难全，故加当归、酸枣仁、川芎以补肝血、养肝阴、顺肝用；肾阴与肾阳互根互用，肾阴不足，则肾阳日久必受波及，方中配以仙茅、淫羊藿，两药为补肾壮阳之品。因此方中以当归、酸枣仁、川芎、仙茅、淫羊藿为臣药以达补肝阴、养肝血、顺肝用、补肾阳之用。

2.3.3 佐药 合欢皮在《神农本草经》中记载：“安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”《本草求真》中记载：“令五脏安和，神气自畅。”故合欢皮可达解郁安神之效；远志在《药性本草》记载：“安魂魄，令人不迷。”《名医别录》记载：“定心气，止惊悸。”故取远志宁心安神之功；石菖蒲在《神农本草经》中记载具有“开心孔，补五脏，通九窍……不忘，不迷惑……”在《重庆堂随笔·卷下》记载：“舒心气，畅心神，怡心情，益心志……宣心思之结而通神明。”故石菖蒲有开窍安神之用。欣悦5号方中用合欢皮、石菖蒲、远志3药共为佐助之药，可增强解郁开窍、宁心安神功效。

2.3.4 使药 李教授认为气机不畅乃抑郁症的基本病机，其中肝郁气滞尤为突出，故疏肝解郁法当贯穿首尾，方中用柴胡疏肝解郁，入肝经；五味子入心、肾两经，能下滋肾阴，又有养心阴而宁心安神的作用，故有补肾宁心之功[4]，方中以柴胡、五味子为使药，起到交通心肾、疏肝解郁作用。

3 验案举例

3.1 验案1 患者女性，75岁，2017年9月12日初诊。患者40余年前，常因工作不顺等原因感到心情低落、闷闷不乐，认为前途暗淡，常独自哭泣，在北京市第六医院诊断为抑郁症，给予曲舍林口服，症状有所改善；患者近1个月来，再次出现心境低落、乏力感明显，下午时症状略有好转，为求中医治疗，前来本科就诊。现症见：心境低落、情绪抑郁，乏力，口干，偶有心悸，睡眠浅，多噩梦，夜间常盗汗伴五心烦热，纳尚可，大小便调，舌红少津，脉沉细，舌底脉络迂曲。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证，心肾不交型。治法：滋阴补肾，平调阴阳。处方：刺五加20 g，巴戟天 15 g，知母 15 g，黄柏 12 g，当归 30 g，酸枣仁 30 g，川芎 15 g，淫羊藿 15 g，仙茅 15 g，远志10 g，石菖蒲 10 g，合欢皮 30 g，香附 10 g，五味子10 g，党参 20 g，贯叶金丝桃 10 g，生龙齿 15 g，丹参30 g，石斛 10 g，麦门冬10 g。14剂，每日 1 剂，分早晚温服。2017年9月26日2诊，患者诉大便不成形，睡眠时间较前延长1~2 h，口干、噩梦、盗汗、五心烦热症状减轻；在初诊处方的基础上去石斛、麦门冬、丹参加山药30 g、肉豆蔻10 g、生山楂10 g、红花10 g，继服14剂。2017年10月10日3诊，患者自诉情绪略有好转，大便成形，乏力、噩梦、盗汗、五心烦热症状改善明显。在2诊处方基础上减香附加柴胡10 g，继服14剂。2017年10月24日4诊，患者情绪渐佳，乏力、噩梦、盗汗、五心烦热症状基本消除，舌底络脉基本正常，在3诊处方的基础上减生龙齿、红花，续服14剂，以巩固疗效。

按：本病属中医“郁证”范畴，该患者因长期情志不遂，导致肝郁气滞，促发了抑郁症的初始病机，随着疾病的反复迁延，逐渐累及肾脏，出现心肾不交证型，患者肾阴虚可出现夜间盗汗伴五心烦热，肾阴不能上济心火，心火虚亢表现为睡眠浅、多噩梦、口干、偶有心悸心慌症状；同时患者心境低落、情绪抑郁、时感乏力、脉象沉细，结合《素问·生气通天论》记载：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”故患者阳气不足亦较明显。此外，抑郁症病史多缠绵，容易反复，导致久病入络，在临床中李教授亦注重舌诊，认为表里、寒热、虚实、气血瘀畅皆在舌象上有所体现，临床不可不细察之，如该患者舌底脉络迂曲，当佐以行气活血之品。因此该患者治疗当以滋阴补肾、平调阴阳为法。初诊处方是在欣悦5号方中加入党参以补气扶正为目的，改善患者气虚乏力；同时加石斛、麦门冬加强滋阴清虚热的作用；加丹参以活血化瘀、清心除烦；将基础方中柴胡调整为香附，取其“气病之总司”，增强疏肝行气功效；贯叶金丝桃有专病专药之意，同时有疏肝解郁功效。2诊处方的调整是考虑到石斛、麦门冬、丹参可能药性偏寒，导致患者大便不成形，加上山药、肉豆蔻健脾补肾、温中涩肠，加生山楂、红花增强活血力度，同时使药性偏温。3诊处方的调整考虑到患者情绪逐渐好转，肝郁渐舒，所以换柴胡，以防疏肝过犹不及。4诊处方考虑到患者睡眠、噩梦明显改善，而生龙齿为金石类药物，常服必定碍胃，故去之。红花祛瘀力强，久服有耗气之弊，故去之。

3.2 验案2 患者女性，63岁，2018年3月6日初诊。患者5年前因老伴去世后情绪间断低沉，曾在当地精神病医院诊断为抑郁症，近3个月来，患者睡眠质量差，夜间需要小便3~4次、量少，白天常有一阵阵烘热汗出，时感疲劳，神情恍惚，现症见：情绪低落，心中烦闷，常感腰膝酸软，腹胀便秘，纳尚可，眠差，夜尿频，每晚3~4次，量少，舌红少津，脉细数，舌下络脉迂曲明显。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证，心肾不交型。治法：滋阴补肾、平调阴阳。处方：刺五加20 g，巴戟天15 g，知母15 g，黄柏12 g，当归 15 g，酸枣仁 30 g，川芎 15 g，远志 10 g，石菖蒲 10 g，合欢皮 15 g，五味子 10 g，柴胡 10 g，党参 20 g，山药 20 g，乌药 10 g，桑螵蛸 10 g，益智仁 10 g，炒栀子 10 g，淡豆豉 10 g，丹参 30 g，红花10 g，焦槟榔10 g，14剂，每日1剂，分早晚2次温服。2018年3月20日2诊，患者心中烦闷消失，腹胀便秘、烘热汗出情况改善，尿频次数较前减少，每晚2~3次，在初诊处方的基础上减炒栀子、淡豆豉，继服14剂。2018年4月10日3诊，患者仍有饭后腹胀、大便不畅伴两肋胁痛，烘热汗出情况基本消失，夜间小便1~2次，在2诊处方基础上减焦槟榔加莱菔子10 g、决明子10 g，继服14剂。2018年4月24日4诊，患者情绪转佳，未诉饭后腹胀，睡眠质量改善，夜间小便0~1次，大便每日1次、成形，余症悉除，舌底脉络基本正常。

按：本病属中医“郁证”范畴，该患者既有肾气不足出现夜尿频，又有肾阴不足出现的烘热汗出、腰膝酸软、舌红少津、脉细数，而该患者以肾阴虚为主，故当谨守病机、灵活加减，初诊时去欣悦5号方中臣药仙茅、淫羊藿减少壮阳温燥之药，患者肾虚尿频合上缩泉丸，心中虚烦合栀子豉汤，患者时感疲劳，加党参补气扶正，腹胀便秘加焦槟榔行气通便，舌底脉络迂曲明显给予丹参、红花以清心除烦，活血化瘀。3诊考虑到患者既有肝郁气滞又有食积腹胀，故给予莱菔子降气除胀，决明子清肝通便。

4 总结与展望

欣悦5号是在辨证论治基础上结合临床经验总结而成，目前的中药研究显示：柴胡、石菖蒲、巴戟天、刺五加、合欢花、远志、淫羊藿具有抗抑郁作用[5]。目前在中国获得国家食品药品监督管理局正式批准治疗轻中度抑郁症的中草药有：疏肝解郁胶囊，由贯叶金丝桃和刺五加组成；巴戟天寡糖胶囊，辨证治疗属肾阳虚的抑郁症患者[6]。而巴戟天、刺五加正是欣悦5号的重要组成部分。

4.1 治疗抑郁症的5个侧重点 由于抑郁症其疾病自身特点，患者抑郁情绪短期内很难有明显改善，李教授在临床中常常在辨证论治的基础上，还侧重从以下5个方面改善患者病情：1）食欲。2）睡眠。3）大便（便秘、腹泻）。4）小便。5）疼痛（骨痛、痛经）。

4.2 临床加减化裁 肾阴虚盗汗、口干者，可加山茱萸、醋鳖甲、生石膏；不眠烦躁尤重者，可选煅龙骨、煅牡蛎、生龙齿、珍珠母之类；痹证骨痛日久者可加杜仲、煅龙骨、制草乌、制川乌。

4.3 欣悦5号的其他适应症 欣悦5号临床应用范围广泛，例如：抑郁状态、焦虑状态、焦虑障碍、睡眠障碍、慢性主观性头晕、更年期综合征等，辨证属心肾不交者常以此方加减化裁，临床疗效确切。