疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征1 例

郭 瑞，唐旭东，欧宇阳，曾恩锦，郭 朋

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

肠易激综合征（IBS）是一种反复腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病，诊断前症状出现至少6 个月，且近3 个月持续存在。该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化检查异常，为消化科的常见病和多发病[1]。根据罗马Ⅳ标准[2]，IBS 典型的临床表现为反复发作的腹痛，最近3 个月内每周至少发作1 d，伴有以下2 项或2 项以上表现：1）与排便有关。2）发作时伴有排便频率改变。3）发作时伴有粪便性状（外观）改变。诊断前症状出现至少6 个月，近3 个月持续存在。按照大便性状，分为腹泻型、便秘型、混合型与不定型。IBS 发病率高，且随着经济的快速发展，生活节奏的加快，IBS 的发病率呈逐年上升趋势。其人群患病率在5%～25%之间[3-4]，欧美报道有IBS 症状者为10%～20%，中国北京为7.3%，广州为5.6%[5]。IBS 属中医“腹痛”“泄泻”“便秘”及“郁证”等病的范畴。《中国临床诊疗术语》明确IBS 病名为“肠郁”。因其病因病机尚不十分明确，临床多采用对症治疗以缓解症状，中医药由于具备辨证论治的特点，在IBS 诊疗中优势突出。指导老师郭朋教授长期从事消化与肝胆疾病临床与科研工作，对IBS 的诊疗具有丰厚经验，文章从病因病机、辨证论治及经典案例介绍等几个方面对郭教授治疗IBS 经验进行系统阐述，以期为中医药治疗IBS 提供理论和方法学参考。

1 病因病机

结合临床实践及历代医家对IBS 的论述，郭教授认为IBS 其病位多在肝，肝脾不和是病机关键，情志不遂致肝失疏泄，肝木乘土、肝郁脾虚，进而导致肝脾气机失调，引发本病。

IBS 的发生首要责之肝实，《素问·举痛论》有论：“怒则气逆，甚则呕血及飨泄。”肝气上逆，人体气机失调，中焦气化失司，而发飨泄；还要责之脾虚，《景岳全书·泄泻论证》中记载：“泄泻之本，无不由于脾胃……若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”脾虚失运，小肠分清别浊失职，大肠传导失司而发生泄泻。肝实脾虚是其病机关键，《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”阐述IBS 中“痛泻”的病机为肝实脾虚。肝失疏泄，气机不调，气血运行不畅而腹痛，或腑气不通以便秘，或肝郁化火伤脾阴而出现便秘，可见IBS 主责肝脾不和。在IBS 诊疗的临床实践中也发现，患者女性多于男性，患者多愁忧思、易情绪紧张、常处于焦虑状态，因忧思气结而生此病。

2 辨证论治

2.1 辨证要点 《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》[1]将腹泻型IBS 分为肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、脾肾阳虚证、脾胃湿热证、寒热错杂证5 型，将便秘型IBS 分为肝郁气滞证、胃肠积热证、阴虚肠燥证、脾肾阳虚证、肺脾气虚证5 型。

在专家共识的基础上，郭教授认为IBS 的辨证当以肝郁脾虚为要，分期辨证：初期以肝实乘土为主，此时以实证为主；病情迁延则致脾虚，此时虚实夹杂；久病致脾肾阳虚，此时主要表现为虚证。此外饮食失节，起居不适，影响疾病的传变。如脾虚而泻，“滋补不当”进食肥甘厚味，易出现口黏、大便黏腻、舌苔厚腻等脾虚痰凝证；肝郁情志不畅，夜寐不安，心烦易怒，肝阴不足，肾精亏虚而出现腰腿酸痛等肝肾阴虚、肝阳上亢、心肾不交之证。久病入络，痼病必瘀，瘀血阻络，肠道失荣而传导失司。

2.2 遣方用药 基于对IBS 病因病机的认识，郭教授提出“疏肝健脾方”，全方以疏肝健脾为组方原则，调畅气机，以和为期：柴胡、白芍、枳实、党参、茯苓、白术、甘草组成；功能疏肝止痛、健脾止泻，主治腹痛泄泻之症。方中柴胡、枳实、白芍疏肝柔肝止痛；党参、茯苓、白术健脾益气；诸药合用，疏肝健脾，缓急止痛。

变证加减用药：1）情志不遂，善叹息，加柴胡疏肝解郁。2）素弱劳倦，兼见疲乏气短，辅以党参、茯苓、炙甘草，升清阳、健脾益气。3）饮食不节、滋补不当，肥甘厚味易聚湿生痰，腹胀满而泻，加半夏、茯苓、泽泻、薏苡仁、炒扁豆、大枣等健脾和胃、利湿化痰之药。4）食生冷，脾阳不振，久泻脾肾两虚，以补骨脂、五味子、吴茱萸、附子、炮姜、大枣，温肾散寒，涩肠止泻。5）肝郁化火伤阴，或素胃阴亏，或久泻伤阴，而大便干结，处以玄参、柏子仁、火麻仁、郁李仁、大麻仁等滋阴生津、润肠通便。6）心肾不交，夜寐不安，则处以黄连、黄芩、阿胶、官桂滋阴降火，清心安神。

2.3 生活调摄 中医注重起居饮食对疾病的影响，郭教授临证，每嘱咐患者注意生活调摄，指引患者寻找合理的情绪宣泄方式，及时排解心理压力，舒缓压抑的情绪，如听舒缓音乐或适当户外运动。素弱劳倦的患者，建议每周2～3 次30 min 的有氧运动，劳逸结合，增强体质。脾虚患者忌夏日贪凉饮冷，损伤脾阳而泄泻；忌食肥甘，虚不受补反而碍胃，宜清淡饮食，均衡营养。便秘患者忌自服泻药，以免伤阴，肠道失润，便秘加重,宜增加饮食中粗纤维比例，如杂粮玉米、荞麦、芹菜、韭菜、茭白、芦笋、西红柿等。此外，需保证充足的睡眠，忌熬夜，子时心肾相交，熬夜容易导致“阴虚阳亢”，因工作原因经常熬夜，可自制银耳莲子汤作为食疗方。

3 典型病案

患者女性，36 岁，2018 年4 月10 日初诊，主诉“大便次数增多，伴腹痛腹泻6 个月”。患者6 个月前因心情不畅，出现大便次数增多，伴腹痛腹泻，曾在某社区医院以“慢性结肠炎”治疗，具体用药不详，病症缓解，但此后病情反复发作，时轻时重，为求进一步治疗前来就诊。症见：腹痛腹泻，每日3～5 次，泻后痛减，胸胁胀闷，嗳气，食少，肠鸣，每于情绪紧张时发作，偶有失眠，月经期乳房胀痛。舌淡红，苔薄白，脉弦。查血、尿、便常规均未见明显异常。纤维结肠镜检查示：结肠黏膜无充血水肿、无炎性改变，肠运动有亢进、痉挛现象。X 线钡剂灌肠示：结肠有轻度激惹，未发现器质性病变。西医诊断：IBS。中医诊断：泄泻，肝郁脾虚证。治以疏肝理气、健脾止泻。处方：柴胡10 g，炒白芍10 g，枳实10 g，党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，炙甘草6 g，当归10 g，炒山药10 g，莲子肉10 g，5 剂，分次温服。再诊，诉腹痛及胸胁胀满减轻，腹泻次数减少，每日2～3 次。效不更方，继服10 剂，后临床症状消失，大便每日1 次，不干不稀。以逍遥丸调理1 月，经期乳房胀痛明显好转。2018 年10 月16 日随访，诉腹痛腹泻未再复发，经前未再出现乳房胀痛，自觉周身舒畅。

按语：患者中青年女性，心情不畅致使肝气郁滞，木郁不达则横逆犯脾。同时，忧思伤脾，木虚土乘，则脾失健运以致气机升降失常，发为腹痛腹泻、胸胁胀闷、嗳气食少、肠鸣等，舌淡红，苔薄白，脉弦。治以疏肝健脾，活血安神。方中柴胡、白芍、枳实疏肝止痛；党参、茯苓、白术、山药健脾益胃；当归活血调经；莲子肉止泻安神；甘草调和诸药。10 剂后以逍遥丸疏肝健脾，养血调经，诸症皆消，病无反复。

4 小结

《医学求是》指出：“木郁不达，风郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下。”《临证指南医案》云：“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”《景岳全书·秘结》云：“气秘者，气内滞，而物不行也。”均阐明IBS 腹泻、腹痛、便秘等症状的主要病机责之肝脾不和，气机不畅。这与西医认为的IBS 发病机制之胃肠动力学异常、内脏感觉异常、胃肠道激素以及精神心理障碍、脑－肠轴不谋而合[6]。《知医必读·论肝气》曰：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚。”临床IBS 确以女性发病率高。女子以血为本，以肝为先天，有经带产乳诸多生理阶段。因此，在临床治疗中尤应注重调和肝脾，调畅气机，以疏肝健脾为基本法则临证加减。同时“畅情志、节饮食、慎起居”综合疗效显著。