许昕教授治疗妇科疾病经验*

张雅冬，许 昕

（首都医科大学附属北京中医医院妇科，北京 100010）

许昕教授系首都医科大学附属北京中医医院妇科学术带头人，博士研究生导师，从事妇科临床工作37 年，为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，学风严谨，学识扎实，运用中医药诊治妇科病经验丰富。“冲脉隶于阳明”理论源自《黄帝内经》，其形成确立于明代，冲脉与阳明共主气机升降，调畅枢机，参与月经形成与完成生殖功能[1]。浊热蕴结阳明，可使气机阻滞，营阴暗耗，气血受损，冲任失调，导致多种妇科病。许昕教授继承国医大师柴松岩“二阳致病”学术思想，运用清利阳明浊热法，创立“益肾祛浊方”益脾肾之气，利胃肠浊热，恢复三焦气机，令冲脉气血调和，疗效显著。

1 浊的生理属性

“浊”之含义有二：1）浑浊，与“清”相对，浊气当由上趋下，清气当自下而升。2）浊从水，不干净之意[2]，与“湿”相类。《黄帝内经》以阴阳划分清浊的基本属性，清与浊皆是人体生理的组成部分。形象地阐明人体清阳、浊阴的升降转输过程。《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”此之浊气非指病邪，而为水谷之较为粗糙彪悍者，是人体正常状态下的代谢产物。《灵枢·阴阳清浊篇》曰：“浊者有清，清者有浊。”清浊符合阴中有阳、阳中有阴的辨证可分特征[3]，具有相互可转换性。故生理之浊在机体内有其运行路径和规律，是维持脏腑功能正常的重要物质基础。此之浊似沃土雨露，促进万物生长收藏。

2 浊的病理属性

《素问·五藏别论篇》曰：“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者……泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泻者也。”生理之浊气来源于水谷，经阳明传导转输，不得久留于体内。许昕教授认为，浊热即是痰湿之渐，亦为湿热之重，一旦久留，便可成为病理产物，深伏体内，损害脏腑功能，引发疾病。病理之浊气，泛指物质浑浊、重浊或混乱，趋内趋下，清晰度低，或黏腻稠厚、浓度较高[4]，不易清除，其性质亦从水谷之粗悍者转化为致病邪气；此之浊则如泥泞沼泽，环境恶劣，万物难以生长。

2.1 浊热产生于气机逆乱 《素问·阴阳应象大论篇》云：“寒气生浊，热气生清；清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”《灵枢·阴阳清浊篇》论述水谷精微之清浊在经脉的运行，曰：“受谷者浊，受气者清。清者注阴，浊者注阳。浊而清者上出于咽，清而浊者则下行。清浊相干，命曰乱气。”《灵枢·五乱篇》记载：“清气在阴，浊气在阳……清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。”在寒热之邪侵入人体，干扰脏腑气机升降时，浊气不降，逆而上行，干扰清气，便会产生胸闷、腹胀等气机逆乱的病理表现。体内气机的运行，一旦发生逆乱，不走常道，即产生致病之浊，或为浊邪，其留于体内不去，日久便可形成浊热。

2.2 浊热产生于脏腑失调 《素问·上古天真论篇》云：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。若脏腑气血经络功能失常，正虚邪胜，各有表现。

2.2.1 脾胃失常阳明浊热蕴积 《灵枢·邪气脏腑病形篇》记载：“十二经脉，三百六十五络……其浊气出于胃，走唇舌而为味。”阳明胃府受纳腐熟水谷，生成浊气。《灵枢·小针解篇》云：“浊气在中者，言水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃，故命曰浊气在中也。”浊气出于胃，循经脉运行，如脾胃气虚，脾失于运化，胃失于和降，或暴饮暴食、嗜食肥甘厚味等，使脾胃呆滞，浊气壅塞，不得顺畅出于胃与大肠，则转而成为浊热邪气。

2.2.2 心肝火旺妨碍浊热转输 肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，《灵枢·经脉篇》云：“肝足厥阴之脉……交出太阴之后……挟胃，属肝。”肝与脾胃关系密切，《素问·宝命全形论篇》有言：“土得木而达。”中土脾胃需得肝木之生发疏泄，方可运化水谷精微。心主血脉，心火宁则神明安。《灵枢·经别篇》曰：“足阳明之正……属胃，散之脾，上通于心。”肝与心、心与脾胃均为母子关系，相互资生，相互关联。肝郁化热，易生心火，火性上炎可致心气不得下通。周之千《周慎斋遗书·郁》提出：“郁证，乃地气不升，天气不降，致浊气上行而清阳反下陷也。”张景岳《类经》云：“胃与心，母子也；人之情欲本以伤心，母伤则害及其子。胃与脾，表里也，人之劳倦本以伤脾，脏伤则病连于腑。故凡内而伤精，外而伤形，皆能病及于胃，此二阳之病，所以发于心脾也。”“二阳”，即指阳明。心肝之火干扰胃肠气机和降，使脾胃运化转输不力，肝气克伐脾土或横逆犯胃，日趋加重阳明蓄积，渐生浊热。

2.2.3 肺肾气虚湿浊停聚阻胃 肺主气，为水之上源；肺朝百脉，司宣发肃降而通调水道，与大肠相表里。肺气虚则水液不布，肠道失润，留浊化热，煎熬津液，累及水之下源。肺与肾金水相生，肺气虚亦伤肾气。又《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”王冰《补注黄帝内经素问》注释：“肾主下焦，膀胱为腑……肾气化则二阴通，二阴闭则胃填满，故云肾者胃之关也。”肾气虚则膀胱气化无权，水湿内聚，是产生痰浊之本[5]。脾虚湿盛，浊热亦可上扰于肺。

3 体内浊热引发妇科病证

阳明浊邪蕴积，可为热浊、可为湿浊、可为痰浊，亦可经由冲脉侵入血分，形成瘀浊。《素问·阴阳别论篇》谓：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”王冰《补注黄帝内经素问》释云：“二阳，谓阳明大肠胃之脉也。”《难经·二十八难》曰：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也。”冲脉与足阳明胃经在气冲穴交通相连，明代武之望、清代叶天士均有“冲脉隶属阳明”之论。阳明浊热，溢入冲脉，扰动血海，可致经血非时而下、或崩或漏[6]。阳明浊热伏于血海，可暗耗营阴，使月水乏源而经迟经少、渐至闭经。胃肠浊热消耗津液，损伤肾气肾水，可使天癸迟至或不至，造成排卵障碍，不孕不育。痰湿浊热凝聚冲任胞宫，与血相搏结，可形成癥瘕积聚，如输卵管积水、盆腔炎性包块、卵巢囊肿、子宫肌瘤、子宫腺肌症等病，亦是多囊卵巢综合征最常见的病理因素[7]。

4 清利浊热以调冲任

4.1 调五脏理气机以断其源 脾胃失调易生浊热，心肝之火可使其加重深伏，肺肾气虚可助其绵绵不断，气机逆乱可令其循经扰动，各处为患。许昕教授应用清利阳明浊热法，常以白术、薏苡仁扶助脾胃，运化湿浊；炒栀子、夏枯草清心疏肝，避免胃肠蓄积；北沙参、桑寄生补益肺肾，促进气化，化解湿气；陈皮、枳壳调和气机，理顺浊气运行之通道。处方总以平和、运转为要，而不用滋腻妨碍脾胃运化、反生浊热之品。

4.2 取阳明化浊热直达病所

4.2.1 薏苡附子败酱散 许昕教授在临证时，擅长增减运用张仲景“薏苡附子败酱散”，常以生薏苡仁、败酱散、桃仁等，清除阳明之痰湿、浊热或瘀滞，诊治妇科疾病，共奏祛浊之效。

经方薏苡附子败酱散出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇》。该方加减在妇科临床用于治疗多种病证，如盆腔炎、子宫内膜异位症、宫外孕等[8]。附子大热，在薏苡附子败酱散中仅用两分，通行十二经络，可行血散滞[9]。许昕教授根据妇科病特点及临床经验，认为阳明浊热累及血分，易致痰热瘀浊，故去附子之大热不用，以桃仁走下活血通经，协同薏苡仁、败酱草，增强清利血中浊热之功。

桃仁始载于《神农本草经》：“味苦，平，主瘀血、血闭癥瘕；邪气；杀小虫。”归心、肝、大肠经。薏苡仁入脾、胃、肺经，渗湿健脾，不损真阴；其若得桃仁相助，可祛瘀生新，增强消散之力。两药配伍，具有消痈排脓不伤血、散结祛瘀不伤正之特点[10]。败酱草归胃、大肠、肝经，李时珍《本草纲目》记载：“败酱，善排脓破血，故仲景治痈及古方妇人科皆用之。”

4.2.2 经方化裁治在阳明 许昕教授化裁经方薏苡附子败酱散，创“益肾祛浊方”治疗口气重、胃脘胀、大便黏滞不爽、小便黄、舌嫩暗、苔厚腻、脉弦滑等肠胃浊热蕴结之证。若大便溏薄、带下量多色黄、舌肥、可加冬瓜皮、泽兰健脾渗湿除热；若口渴、大便干、舌红、脉滑数，可加生石膏、黄连、熟大黄等，清泻阳明。如多囊卵巢综合征、异常子宫出血、不孕症、子宫肌瘤，用之常获佳效。实验证明，益肾祛浊方能够降低多囊卵巢综合征胰岛素抵抗（PCOS-IR）大鼠的血清睾酮，纠正促黄体素（LH）/卵泡刺激素（FSH）比值异常，改善卵巢多囊样变[11]；同时升高PCOS-IR 大鼠低水平胃动素相关肽（Ghrelin）及性激素结合球蛋（SHBG）浓度，降低异常升高的胰岛素（FINS）与血清内脂素（VF）水平，改善体内慢性炎症状态，恢复排卵功能，遏制PCOS-IR 内分泌紊乱及脂代谢异常的恶性循环，达到治愈疾病的目的[12]。

5 典型病案

5.1 继发性闭经 患者女性，29 岁，2017 年3 月26 日初诊。主诉：月经稀发17 a，人工流产术后停经2 月余。现病史：患者12 岁月经初潮，5～7 d/次，1 月～4 月1 行，量中色红，无血块，腹痛轻。结婚1 a未避孕。曾口服炔雌醇环丙孕酮片0.5 a，中药累计1 a，均未见效。2017 年1 月19 日因孕7 周发现胎心搏动缓慢、血人绒毛膜促性腺激素（HCG）上升差遂行人工流产术，术后出血8 d，至今尚未转经，今来诊。前次月经（PMP）2016 年7 月20 日；末次月经（LMP）2016 年11 月18 日。刻下：带下量少色白，无腰腹痛，口干急躁，头晕乏力，面赤，痤疮，纳可，夜眠安，大便畅、每日1 次，小便调，舌嫩暗红、苔白，脉细略沉弦。体重指数（BMI）=25.6（过重）。2017 年3 月6 日B 超提示：双侧卵巢多囊样改变。次日查激素：睾酮（T）2.32 nmol/L，FSH 7.36 mU/mL，LH 10.92 mU/mL，催乳素（PRL）201.82 mU/L，孕酮（P）0.75 ng/mL，雌二醇（E2）52.93 pg/mL；查“ABO”溶血（患者O 型血，爱人B 型血）：抗A 筛查：高风险，抗A 效价＜1∶64；抗B 筛查：高风险，抗B 效价＜1∶64；胰岛素释放试验（2 h）105.6 mU/L↑；甘油三酯2.92 mmol/L↑（正常值＜1.7）。西医诊断：多囊卵巢综合征胰岛素抵抗。中医诊断：闭经（脾肾两虚，阳明浊热）。治法：益肾健脾，清热祛浊。处方：生牡蛎30 g，北沙参30 g，桑寄生30 g，续断30 g，生薏苡仁30 g，白术20 g，败酱草15 g，枳壳10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，合欢皮10 g，炙甘草6 g。

2017 年5 月14 日复诊：患者中药治疗1 个月，月经来潮。PMP 2016 年11 月18 日；LMP 2017 年4 月30 日，量中色红，经前基础体温（BBT）高温相12 d。刻下：带下量中色白，无腰腹痛，口干急躁及头晕乏力消失，偶有头痛心慌，伴潮热汗出，面赤，纳可，夜眠安，大便畅、每日1～2 次，小便调，舌嫩暗稍红、苔薄白，脉细滑略弦。上方去生牡蛎、赤芍、枳壳、合欢皮，加冬瓜皮30 g，菟丝子15 g，女贞子15 g，五味子5 g，增强益肾敛阴之力。

2018 年5 月20 日复诊：间断中药治疗1 a，月经约50 d 1 行，经前BBT 高温相12 d，再次解除避孕1 个月。PMP2018 年3 月6 日；LMP2018 年5 月7 日；经前BBT 高温相16 d。2018 年4 月25 日复查抗B筛查：低风险。2018 年5 月9 日查激素：T 0.79 nmol/L，FSH 6.14 mU/mL，LH 6.4 mU/mL，PRL 18 ng/mL，E2138 pmol/L。2018 年5 月19 日超声下双侧卵巢多囊样变消失。继续前法益肾健脾，清利阳明。

2018 年9 月30 日复诊，患者中药治疗1.5 a，解除避孕5 个月，现停经59 d，已怀孕。PMP 2018 年6 月30 日；LMP 2018 年8 月2 日；BBT 持续高温相22 d。

随访：患者2019 年5 月17 日孕38 周+1 顺产一男婴，体质量3.4 kg，母子健康。

按语：患者月经稀发17 a，于孕早期检查胚胎发育迟缓，行人工堕胎术。其形体高大肥胖，口干，面赤，痤疮，舌肥嫩暗，曾服用激素0.5 a，证属脾肾两虚，阳明浊热。因孕育失败肝气郁结，克伐脾土，致脾失健运，湿浊不化，蕴积阳明，湿热瘀浊留滞冲任。方中续断、桑寄生补益肾气，北沙参益气养阴，金水相生，共助湿浊运化；生牡蛎平肝散结；白术、生薏苡仁、败酱草、桃仁、赤芍健脾祛湿，清阳明浊热；枳壳行气；合欢皮解郁宁神，活血脉。治疗后肾气充养，脾气健运，肝气疏解，阳明浊热化解，气血化生，天癸泌至，月经复常进而有孕，胎儿养成。

5.2 异常子宫出血 患者女性，16 岁，2018 年3 月20 日初诊。主诉：月经提前、经期延长伴腹痛5 a；现阴道出血不止51 d。现病史：11 岁月经初潮，5～10 d/次，20～28 d 1 行，量中色红，无血块，经行腹痛，需服止痛药。曾间断中药治疗2 个月未收效。2018 年1 月28 日阴道出血，量多7 d，血块少，无腹痛；后血量减少，但淋漓不净至今，今日来诊。PMP 2018 年1 月3 日，7 d；LMP 2018 年1 月28 日，至今51 d。刻下：阴道点滴出血，色鲜红，无血块，无腰腹痛，无头晕心悸，平素带下量少色白，口干，胃胀，胸闷气短，面部、前胸及后背痤疮，纳可，失眠（入睡难、易醒），大便畅、每日1 次，小便调，形体偏胖，面白无华，舌紫暗、苔薄白，脉细滑。2018 年3 月20 日B 超：子宫大小正常，内膜厚0.6 cm，双附件区正常。查血清激素：T 64.32 ng/dl，FSH 7.59 mU/mL，LH 9.8 mU/mL；空腹胰岛素20.8 mU/L↑（正常值5.2～17.2 mU/L）。西医诊断：异常子宫出血（AUB-O），原发性痛经，胰岛素抵抗。中医诊断：崩漏，痛经（脾肾两虚，阳明浊热，冲任夹瘀）。治以益肾健脾，清热祛浊，凉血调经。处方：续断30 g，桑寄生30 g，生薏苡仁30 g，败酱草15 g，白术30 g，陈皮10 g，川牛膝10 g，桃仁10 g，枳壳10 g，首乌藤15 g，珍珠母30 g，炙甘草6 g。

2018 年3 月30 日2 诊：患者服药1 剂出血即止，共7 剂。PMP 2018 年1 月28 日～3 月20 日（51 d）；LMP 2018 年3 月29 日，量少暗褐色，无血块，无痛经；经前BBT 高温相5 d（36.7～36.9 ℃），现为单相。刻下：经血量少质黏，无腰腹痛，口干渴，胸闷气短，胃胀好转，面部、前胸及后背痤疮，纳可，夜眠好转（入睡难消失、易醒减轻），大便畅，1～2 日1 次，小便调，舌嫩暗红、苔白厚，脉沉细滑（右弦、左涩）。处方：上方去川牛膝、枳壳，加生牡蛎30 g，生石膏15 g，菟丝子15 g，赤芍15 g 加强补肾固冲、清胃之力。

2018 年4 月20 日3 诊：患者服药14 剂。PMP 2018 年3 月29 日；LMP 2018 年4 月19 日，量少色红，无血块，经行腹痛；BBT 持续单相。刻下：经血量少色红，无血块，下腹痛，腰酸，平素带下量少色白，口干渴，胃胀，胸闷气短消失，面部、前胸及背部痤疮，纳可，夜眠易醒，大便畅，1～2 d 1 次，小便调，舌嫩暗、苔白腻，脉沉细弦。处方：上方去生牡蛎、生石膏、赤芍，加冬瓜皮30 g，炒栀子、延胡索、川牛膝、泽兰各10 g，经期因势利导，清除血分湿浊瘀热。

2018 年6 月8 日4 诊：患者已排卵。PMP 2018 年4 月19 日，10 d；LMP 2018 年5 月26 日，6 d；经前BBT 不典型高温相12 d。继续巩固治疗。其后半年月经如常。

按语：患者为少女，初潮起即月经无规律，为先天肾气不足；后期经由其家长了解到，患者学习紧张，思虑过度则心脾之气郁结，脾失健运，心火又使土壅，致脾虚湿蕴；糟粕不除，化生阳明浊热。浊热溢入冲脉，扰动血海，冲任不固，发为崩漏。浊热与血搏结，经脉不畅，故不通则痛，久生瘀浊。方中桑寄生、续断补益肾气；生薏苡仁、冬瓜皮、生白术、陈皮健脾渗湿化浊；败酱草、生石膏、炒栀子清心肝与阳明浊热；生牡蛎清热固冲；配合赤芍、桃仁、川牛膝活血通经，枳壳行气，甘草调和诸药；令肾气渐启，脾气健运，阳明浊热得以清除，血海宁静，冲任稳固，天癸渐至，故经期恢复如常。