李赛美治疗儿科糖尿病临证思路

纪淑萍，辜洁敏，陈 超

（1.广州中医药大学，广州 510006；2.广州中医药大学附属汕头市中医院，汕头 515041）

李赛美是广州中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师，中医经典研究所所长，伤寒论教研室主任，国家重点学科中医临床基础学科带头人，世中联经方专业学会副会长。李赛美教授长期从事《伤寒杂病论》的临床与教学工作，在运用经方治疗糖尿病、甲状腺疾病及肝病方面有独到的经验，现将李赛美教授治疗儿科糖尿病临证心得及医案整理如下。

1 儿童1 型糖尿病与2 型糖尿病

儿童1 型糖尿病（T1DM）是在患儿具有遗传易感性的基础上因免疫功能紊乱引发的一种自身免疫性疾病，常伴β 细胞自身抗体[包括抗胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）]和胰岛素自身抗体（IAA）阳性[1]。T1DM 典型症状为多尿、多饮、多食和体质量下降。多数T1DM 急性起病，发病时间较明确，因感染、饮食不当等诱发者多见。婴幼儿多饮、多尿不易被发觉，可很快发展为脱水和代谢性酸中毒；学龄儿童可发生夜间遗尿。约25%的儿童和青少年以酮症酸中毒起病，4 岁以下儿童此比例更高。若有厌食伴呕吐、腹泻、腹痛等症状，应考虑酮症酸中毒可能。酮症酸中毒时查体常见脱水貌，面颊潮红，口唇樱红色，呼吸深大、呼出气体有酮味，面色灰暗，四肢末梢发凉且血压下降。儿童T1DM 患者不仅需要终身胰岛素注射治疗和血糖监测，同时还需要改变饮食习惯。2 型糖尿病（T2DM）在年幼儿童中较为罕见，此时虽然机体能分泌足够的内源性胰岛素，但胰岛素作用缺陷，进而导致葡萄糖在血液中积聚。以胰岛素抵抗为特点,可表现出脂代谢异常、高血压、多囊卵巢综合征、脂肪肝等[2]。儿童T2DM 虽然可以通过饮食习惯、运动等多种手段控制，但若效果不佳，还是需要药物治疗。儿童T2DM 患者最常见的症状包括：烦渴、多饮、多尿、乏力和体质量下降，甚至酮症酸中毒,此时较难与T1DM 区别,往往是在胰岛素治疗数月后, 当胰岛素逐渐减量至停用而仍能维持生命时才考虑T2DM。

2 病因病机

2.1 脾常不足 黄山等[3]临床研究发现糖尿病主要与脾、肾、肝等脏腑功能失调密切相关，发病主要与湿、痰、气滞、热等病理因素相关。肾虚则脏腑功能低下，脾虚则运化无力，胃失受纳，物不归化，精微不运。李赛美教授认为患儿消渴多饮、多尿、多食、消瘦，本质为脾虚，但小儿体质娇嫩不一，脾虚从热化，也可从寒化。脾虚热化则见于多尿、尿黄、多饮、多食、消谷善饥，病在阳明，脾虚燥热内生而气津损伤。脾虚从寒化，虽消瘦，三多之症并不明显，但常伴有肝郁之性格。加之岭南气候湿热，湿困脾土，脾气布散水谷精微之气失职，患儿舌苔常有厚腻的特点。《素问·奇病论》曰：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”并且，受南方湿热气候的影响，南方人们喜食生冷冻物和辛辣食物，脾失健运情况更为严重，易生痰湿热[4]。李赛美教授认为，疾病的发生与地域环境气候饮食习惯特点具有相关性。故岭南之地，消渴病患儿脾虚易夹湿。

2.2 肝常有余 肝主疏泄的功能主要表现在调节精神情志，促进消化吸收，以及维持气血、津液的运行3 个方面。《儒门事亲》提出的“消渴一症，如若不减嗜卧，或不节喜怒，病虽一时治愈，终必复作”，说明消渴的复发与情志失调、肝失疏泄有关[5]。李赛美教授认为小儿消渴病一方面因为脾虚导致肝木亢，肝郁而气机失疏，另一方面由于治疗周期长等因素异于其他小朋友而产生不良情绪。根据临床统计，糖尿病需要长期服药以及控制饮食等，使患者异于同龄人，这会对儿童期患者的身体和心理造成较大负担，患儿很容易形成恐惧自卑焦虑等情绪，而患儿家长出于关心患儿的原因产生焦虑或抑郁的情绪[6]。有研究表明，糖尿病治疗过程中，关注患者的情绪变化，对于血糖控制是有益的[7]。所以，李赛美教授认为小儿消渴病机不论脾虚热化还是寒化，常伴有肝郁。

3 治法

3.1 运脾调脾 小儿的生长发育、脏腑充实，全赖后天脾胃化生精微之气以充养，疾病过程中正气的恢复也需要脾胃健运生化。脾虚寒化，代表方为理中汤加减温中健脾；脾虚燥热内生，前期白虎汤清热生津调之，中病即止，后期四君子汤加减益气健脾。理中汤病机是脾阳不足，失其健运，寒湿凝滞于中，故其症见腹满、腹痛、吐逆、泻利外，通常易见脘腹部痞硬胀满，气结难消。白虎加人参汤证见四大症：大热、大渴、大汗、脉洪大。由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾肾常不足，用药不当，容易由热化转寒化，例如李赛美教授临床曾用白虎加参汤治疗小儿消渴病，初起病在阳明，燥热偏盛而气津损伤，服药后虽消渴症减，但出现腹胀如鼓，按之痞硬，为寒凉伤脾，提示寒凉、攻伐之品宜量少渐行，中病则止。四君子汤病机为脾胃气虚，运化乏力，故其症见面色萎黄，语声低微，气短乏力，食少便溏，胸脘痞闷，舌淡苔白，脉虚弱。李赛美教授认为，补脾运脾乃治疗消渴病基本大法，但要学会辨别脾虚热化还是寒化，应有是证，用是药。

3.2 兼以疏肝 由于稚阴稚阳之体，变化多端，善行速变，加之脾土不旺，木之根基不稳，易致内外之风引动而抽搐，幼儿有“肝常有余”特质。所以开方诊疗过程中应注意兼顾解决情志问题。脾虚气弱则统血无权，肝郁血虚则疏泄不利，其代表方为逍遥散。从六经分析，逍遥散以四逆散为基础演变而来，四逆散为少阳证，半表半里阳气郁结，少阳郁热不得外泄，郁热上下流窜不得而导致多种病证。肝郁气滞较甚，加香附、郁金、陈皮以疏肝解郁；血虚者，加熟地黄以养血；肝郁化火者，加牡丹皮、栀子以清热凉血[8]。李赛美教授一方面注重用药以疏肝，如柴胡与白芍配对取四逆散之义，合欢皮解郁安五脏等，另一方面注重与患儿及家属进行心理健康辅导，让患儿打开心扉，引导家长正确照顾患儿情绪。

4 典型病案

患儿男性，11 岁，广州市小学生。

初诊：2017 年9 月14 日。主诉：消瘦9 月。现病史：患儿9 月前因身体消瘦就诊发现空腹血糖异常，今年3 月诊断为T2DM，现口服格华止1 片，每日3 次，血糖控制尚可，近9 月体质量下降4 kg，纳差眠可，二便调。情绪易暴躁。舌红，中暗，苔薄黄，脉沉滑。中医诊断：消渴病（脾虚肝郁），西医诊断：T2DM。停服格华止，改中药治疗。

方1（理中汤加葛根芩连汤加减）：甘草6 g，党参30 g，干姜10 g，黄芩10 g，黄连10 g，茯苓10 g，天花粉15 g，玉米须30 g，苍术15 g，葛根30 g，柴胡10 g，合欢皮15 g，赤芍10 g，紫苏叶15 g，淫羊藿10 g，甜叶菊1 g。7 剂。

2 诊：2017 年9 月28 日近期自测空腹血糖6.2～7.8 mmol/L。因近期眠差，眠中易醒后烦躁，于方1 基础加远志化痰安神。

3 诊：2017 年11 月29 日近期自测空腹血糖6.4～7.1mmol/L。脾气暴躁，烦躁不安，暂无其余不适，舌淡尖红，苔薄黄，根厚腻，脉弦滑。

方2（四君子汤合逍遥散加减）：当归10 g，炙甘草6 g，合欢皮20 g，白芍10 g，生姜10 g，仙灵脾20 g，柴胡10 g，薄荷10 g，玄参10 g，茯苓15 g，郁金15 g，浙贝母10 g，白术10 g，鸡内金15 g，生牡蛎20 g（先煎）。10 剂。

4 诊：2017 年12 月21 日近期自测空腹血糖6.3～6.8 mmol/L。烦躁较前减轻。因鼻塞流清涕，咳嗽咯痰量多，色黄绿质黏易咯出，手心汗出，余无不适。纳眠可，大便调，小便色稍黄，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。

方3（小柴胡汤加减）：柴胡10 g，黄芩15 g，法半夏10 g，党参30 g，甘草6 g，黑枣15 g，玄参15 g，牡蛎30 g（先煎），浙贝母10 g，连翘15 g，当归10 g，熟地黄15 g，郁金10 g，鸡内金10 g，淫羊藿15 g，合欢皮10 g，生姜10 g。

5 诊：2018 年1 月25 日症见：无其余不适，舌淡红苔薄白，脉细数。改方2 调理情绪。

6 诊：2018 年3 月10 日刻下：近期自测空腹血糖6～7 mmol/L。服上方情绪好转，鼻塞流涕，色绿或清稀，舌红，胖嫩，苔薄白腻，脉细滑数。改方3 加减。

2018 年3 月11 日本院复查糖化血红蛋白（HbA1c）6.2%较初诊6.7%下降。

2018 年10 月22 日随访：目前身体及精神状况良好，身高居同龄人偏上水平。

按语：在临床实践上，中医擅长从外在表现来推断病情，可称之为“司外揣内”；而西医善于通过放大身体的一部分（如实验室检查）来发现疾病，可称为“见微知著”。因此，借助西医可以早期明确疾病，扩展中医的治病范畴，便于监测病情变化，有效地指导治疗，能及早预防并发症的发生发展[9]。所以，患儿糖尿病既要中药辨证给予，也要西医检验手段评估效果，如C 肽试验、五段血糖监测等。血糖过高时配合西药如降糖药、胰岛素解决，再以中药调理徐徐图之。6 诊中的方药围绕脾虚肝郁，治以调脾运脾疏肝之法，其中以四君子汤、理中汤益气健脾，固护中焦，以逍遥散疏肝解郁，调畅气机。除此之外，因患儿感冒故辨证施治，李赛美教授运用小柴胡汤加减，融开表、渗下、和解、清泻于一体，攻守结合，使复杂病证离解，邪无所附，各随其道而消之。李教授在临床运用小柴胡汤遵张仲景“但见一症便是，不必悉具”之旨，对于寒热错杂，虚实夹杂，表里相兼，气血失和，阴阳不调的病证，只要符合柴胡八症（口苦、咽干、目眩、脉弦、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕）之一，均可运用小柴胡汤加减治疗，但脾虚夹寒湿者不单独使用；若合并太阳表邪，则加桂枝以解外；而若少阳抗邪不利，邪气从阳入阴，合并太阴则常加干姜益气温中，使中土健旺；若少阴本虚，或由于病程日久，必损及肾，常加淫羊藿以补肾固本，扶正抗邪；若柴胡、黄芩等量配伍时重在和解枢机，柴胡用量大于黄芩时，重在祛邪解表[10]。邪有出路则病解而正安，此体现了中医整体观、动态观、个性化治疗优势，多病同治，一方而顾全局，一方而愈多病。