隐藏的“杀手”：糖尿病周围神经病变

文/中日医院神经外科主任医师 张 黎 图片提供/壹 图

脚疼让王阿姨夜不能寐

王阿姨今年62岁，退休前任职某公司出纳。出纳的工作比较辛苦忙碌，王阿姨平时喜好高脂肪、高蛋白、高热量的食物，也没有太多的时间锻炼身体。4年前，一次体检偶然发现血糖高，也出现了糖尿病“三多一少”的典型症状，但王阿姨并没有在意，工作时饮食也没规律，更缺乏运动锻炼，所以血糖一直控制得不好。退休后王阿姨又忙于家务，除了日常买菜、做饭、洗碗、洗衣服、打扫卫生，还要帮女儿照顾外孙，结果比没退休时还要忙。

1年前，王阿姨发现自己的左脚开始出现疼痛、麻木，后来发展到右脚，而且总感觉腿没劲儿、脚乏力。开始她并没有在意，最近半年脚痛和麻木越来越重，尤其是夜晚更重；而且双手手指和手掌也出现了麻木、疼痛、无力的症状，做饭、洗碗、洗衣服、穿衣服系扣子这些动作都变得不灵活了。王阿姨跑了好多医院看医生，药也吃了一大堆，疼痛不但没缓解，反而发展到夜不能寐的严重程度，真是痛不欲生，而且因为双足麻木，走路深一脚浅一脚，感觉平衡都掌握不了。后来，王阿姨辗转来到北京的中日友好医院内分泌科住院治疗，生化指标得到满意控制后，双足的疼痛和麻木却并没有减轻，因此请神经外科会诊。

神经外科为王阿姨做了检查。查体结果显示：双膝外侧腓总神经、双足内踝胫后神经、足背腓深神经、双腕、双肘部Tinel征(神经叩击试验)均为阳性，双足音叉振动觉减退，10克尼龙丝测试双足底浅感觉减退，双足拇趾腹，双手食指、小指两点辨别觉增宽，双桡动脉、足背动脉、胫后动脉搏动良好。辅助检查显示：双下肢血管超声正常，四肢周围神经肌电图神经动作电位波幅降低。神经外科对王阿姨的初步诊断是：四肢糖尿病周围神经病变。

神经外科医生建议为王阿姨施行四肢周围神经显微减压术以解除手足麻木、疼痛、无力的困扰。因患者的左侧先出现症状且更为严重，故先行左侧正中、尺、腓总、胫后、腓深5根神经的微创显微减压手术。手术在全身麻醉下进行，每处切口仅数厘米长。显微减压术是在高放大倍数的神经外科手术显微镜下，解除肌肉、肌腱、韧带、筋膜等组织对周围神经的卡压。术中可见5处神经均有肿胀、色泽灰暗，减压后神经表面微血管血供立即恢复。整个手术出血仅数十毫升。术后第1天，王阿姨就感觉到左侧手足麻木、疼痛症状缓解，第2天已能拄拐下地行走了。手术后3周全部拆除伤口缝线时，王阿姨已完全摆脱了左侧手足麻木、疼痛的困扰，重新“立足”，信心百倍地准备迎接右侧肢体手术了。

预防糖尿病周围神经病变

为预防糖尿病周围神经病变，应该做好以下措施。

1.控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。

2.加强足部护理。选择透气性良好、质软、合脚的鞋袜，经常检查并取出鞋内异物。每日洗脚，水温不宜过高。秋冬季节足部易干裂，可用中性润肤霜均匀涂擦，汗脚可撒些滑石粉。

3.定期进行筛查及病情评价。在诊断糖尿病后应至少每年做一次糖尿病周围神经病变的检查。而出现了眼底或肾脏等糖尿病微血管并发症后，患者应增加检查的频率。一旦发现糖尿病周围神经病变，早期治疗可以避免出现更为严重的后果。

解读糖尿病周围神经病变

糖尿病周围神经病变是糖尿病最为常见的并发症，在糖尿病患者中发生率高达60%以上，主要表现为双侧肢体末端对称性疼痛、麻木、痛温觉减退甚至缺失、皮肤汗少干燥增厚、肌无力、肌萎缩等，一般下肢重于上肢。肢体感觉缺失会直接导致感染、溃疡，严重时需要截肢。一般认为，糖尿病周围神经病变是缓慢进展、不可逆的，防治困难。内科治疗以控制血糖、对症治疗、营养神经等为主，缺乏特异性有效治疗，对肢体感觉缺失尚无有效治疗方法，只能尽量避免软组织损伤以免导致连锁性严重后果。

糖尿病周围神经病变的具体发病机制目前尚无定论，一般认为是血管、代谢、生物机械等多因素作用的结果。最近的医学研究表明，在腕、肘、膝外侧，内踝，足背等肢体解剖生理狭窄处，由于糖尿病代谢及血管异常因素而发生病损，肿胀的周围神经受到周围弹性下降的肌肉或结缔组织卡压，导致神经病变加重并形成恶性循环，这是糖尿病周围神经病变的重要致病因素。这种理论为采用一种崭新的显微神经外科手术方法治疗糖尿病周围神经病变带来了希望。

美国霍普金斯大学医学院神经外科Dellon教授自1992年应用周围神经显微减压术治疗糖尿病周围神经病变，迄今已完成4000余例手术。目前全球已有4万多名患者接受了这种手术治疗。中日友好医院神经外科率先在国内开展此类手术，已完成千余例。该手术具有时间短、出血少、并发症少、痛苦小、见效快等优点，90%以上的患者在术后症状明显缓解。足底部感觉恢复后有利于提高平衡能力，避免跌倒，从而降低与之有关的骨折发生率。行下肢周围神经减压术可改变糖尿病周围神经病变患者的自然病程，下肢感觉的恢复可有效预防神经性溃疡和截肢的发生。

周围神经显微减压术最合适的对象是刚开始感觉到手足麻木和刺痛、行走不能保持平衡或不能控制手足某些肌肉运动的糖尿病患者。如果患者整天都感觉肢体麻木和疼痛，或肌肉的无力和笨拙已经影响到日常活动，并排除其他引起四肢麻木、疼痛的疾病，那么就可考虑接受手术治疗了。当然手术之前需确认患者内科情况稳定、血糖控制良好、外周血管情况正常、肢体无水肿。尽量在患者出现浅感觉丧失或者溃疡形成之前手术。手术越早，症状改善越明显，手术成功率也越高。当然，如果已有溃疡或曾有过截肢(趾)，也并不意味着完全丧失了手术机会，这时应向有经验的神经外科医师咨询。