儿童痢疾型Reiter综合征一例报告

刘竹枫，张碧丽，王文红

Reiter综合征（Reiter′s syndrome，RS）是反应性关节炎的一种特殊类型，1916年由Reiter首先报道，以关节炎、尿道炎和结膜炎三联征为主要特征性表现。本病好发于青年男性，成人常因为性传播疾病所致，而肠道感染常为儿童发病的主要诱因。该病发病率低，儿童更为少见，且临床表现多样，常以单个症状就诊，临床医生如认识不足，极易误诊及漏诊。本文回顾性总结分析了1例小年龄组的女童在肠道感染后诱发Reiter综合征的发病特点及治疗和转归，以期提高对儿童期发病的Reiter综合征的重视。

1 病例报告

患儿 女，20个月。主因左眼肿胀3 d，右脚踝肿痛1 d，发热伴尿检异常，于2018年6月16日入院。患儿入院前10 d有发热、腹泻病史，就诊于外院，诊断为细菌性痢疾，口服头孢类抗生素后好转。入院前3 d出现左眼肿胀、结膜充血，伴有黄色分泌物，就诊我院眼科，诊断为结膜炎，予左氧氟沙星滴眼液点眼，未见明显好转，入院前1 d无明显诱因出现右踝部肿胀，伴疼痛及活动受限，进行性加重，无其他关节异常。尿常规：尿蛋白（+），白细胞酯酶（2+），红细胞4+/HP，白细胞3+/HP，无尿路刺激征。入院当天出现发热，体温最高38℃，无寒战、皮疹。患儿父亲患强直性脊柱炎14年，父母否认冶游史及性病史。入院体格检查：体温38℃，脉搏115次/min，呼吸28次/min，血压90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），生长发育适龄，神志清楚，呼吸平稳，全身浅表淋巴结未触及肿大，无皮疹，左眼肿胀，结膜充血，可见黄白色分泌物，右眼无异常，心、肺、腹未见异常，右侧踝关节肿胀，红肿面积约5 cm×3 cm，皮温稍高伴触痛，活动受限。正常女童外阴，尿道口充血，未见分泌物。血常规：血红蛋白128 g/L，白细胞计数12×109/L，中性粒细胞0.39，血小板计数324×109/L。尿常规：尿蛋白（+），白细胞酯酶（2+），红细胞4+/HP，白细胞3+/HP。大便常规正常，3次便培养阴性，诺如病毒、轮状病毒、星状病毒阴性。3次尿培养阴性。肝肾功能未见异常，C反应蛋白（CRP）15 mg/L、白细胞介素-6（IL-6）97.35 ng/L、红细胞沉降率（ESR）33 mm/1 h。血培养阴性。流式细胞学淋巴细胞分析及免疫球蛋白检查均正常。血抗核抗体（ANA）及抗可溶性抗原抗体（ENA）阴性，类风湿因子（RF）阴性，人类白细胞抗原（HLA）-B27阳性。腹部超声示：肝、脾、肾未见异常。右踝关节X线示：未见骨折。右踝MRI示：右侧跟骨片状长T2信号病变，右踝关节腔积液，右踝关节周围软组织肿胀。根据患儿家系中父亲有“强直性脊柱炎”病史，发病前10 d有“细菌性痢疾”的前驱感染史，后陆续出现反应性关节炎、结膜炎、尿道炎三联征，血HLA-B27阳性，临床确诊RS。入院后予拉氧头孢钠每日80 mg/kg，分2次静脉滴注抗感染3 d，复查尿常规示：白细胞3～5个/HP，红细胞1～3个/HP，较前好转，但仍有持续发热，血CRP较前升高至82 mg/L，踝关节肿胀无明显好转，入院第4天予双氯芬酸钠肠溶片每日1 mg/kg分3次口服治疗，入院第5天，患儿体温降至正常，关节肿胀较前好转，入院第7天，患儿体温正常平稳，结膜炎好转，右踝肿胀完全消退，复查血、尿常规、CRP正常，ESR 33 mm/1 h，好转出院。出院后继予双氯芬酸钠肠溶片口服1周后停药，随访至今，患儿无复发。

2 讨论

RS是以关节炎、尿道炎和结膜炎三联征为临床特征的一种特殊类型的反应性关节炎。1916年由Reiter首次做出三联征的描述，故而得名。三者都具备时称为完全型RS，关节炎伴结膜炎或尿道炎的为不完全型RS。RS发病考虑与感染、遗传背景及免疫失调有关，多认为是遗传背景下病原体感染诱发的自身免疫性疾病。家族亲属中常有患与HLA-B27相关的强直性脊柱炎、银屑病、骶髂关节炎等疾病者。根据前驱感染的不同，RS分为性传播型和痢疾型。前者主要见于青年男性，常因性接触后造成衣原体或支原体感染所致，称为性传播型；后者在肠道细菌感染后发生，多为革兰阴性杆菌，包括志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌等，称之为痢疾型。本例患儿发病10 d前曾有发热、腹泻病史，外院诊断“细菌性痢疾”，考虑肠道细菌感染为发病的诱因。本病好发于青年男性，男女比例约5∶1［1］，好发年龄在15～40岁，75%～90%的患者与HLA-B27相关，约1%～3%发生在男性非特异性尿道炎感染后，约4%是由于肠道感染所致［2］。儿童亦有发病，目前文献报道最小发病年龄为4岁，男性［3］。本例RS为20个月的女童，是国内文献中迄今发病年龄最小的患儿，应引起临床医生的重视。该患儿发病特点如下。（1）家族史：父亲有强直性脊柱炎病史。（2）前驱感染史：发病前10 d患细菌性痢疾。（3）临床表现：相继出现关节炎、尿道炎、结膜炎三大症状。（4）实验室检查：外周血白细胞增高，ESR增快、CRP增高、血HLA-B27阳性，故诊断RS成立。根据病史及临床表现，RS诊断并不困难，因儿童发病较少见，如认识不足，极易误诊及漏诊。常易误诊为各个单独的疾病，如尿道炎，结膜炎，龟头炎、关节炎等就诊于各个科室。或三联征出现的时间间隔太长，患儿主诉不清，结膜炎、尿道炎等症状常为一过性，导致临床医师不能用一元化解释多个临床表现而致漏诊、误诊。RS可呈自限性，经治疗大部分儿童RS预后良好。本例患儿经抗感染及非甾体抗炎药治疗1周，临床症状缓解，血炎性指标正常，随访半年至今无复发。有报道称血HLA-B27阳性的患儿常呈慢性病程，易复发［4］，故加强远期随访是必要的。