您了解蛛网膜下腔出血吗

◎文／浙江医院预防保健科 胡皖玲

案例回顾：35岁的陈先生，昨天不慎摔倒，当即昏迷，醒后未感明显不适，当时无口鼻流血、恶心呕吐、肢体抽搐、大小便失禁，因而未予特殊重视。之后出现头晕、恶心的症状，并逐渐加重，遂来我院急诊就诊，查头颅CT显示“蛛网膜下腔出血及头皮肿胀”。经住院治疗后，陈先生好转出院。

什么是蛛网膜下腔出血

颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血，临床上可分为外伤性与非外伤性两大类，非外伤性者又称为自发性蛛网膜下腔出血，是一种常见且致死率极高的疾病。

蛛网膜下腔出血的病因和危险因素

主要是动脉瘤，约占全部病例的50%～85%，其他病因包括非动脉瘤性血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘、凝血功能障碍、各种原因的血管炎（如梅毒、钩端螺旋体病等）以及垂体卒中等。高血压、吸烟、酗酒均为该病的独立危险因素。可卡因和苯丙醇与蛛网膜下腔出血的发病相关。

蛛网膜下腔出血的临床表现

轻者可没有明显的临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。以中青年发病居多。起病突然（数秒或数分钟内发生）。多数患者发病前有明显诱因，如剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等。动脉瘤性蛛网膜下腔出血的典型表现是突发异常剧烈全头痛，多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。约1/3的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发病前数日或数周前有头痛的表现，这是小量前驱（信号性）出血或动脉瘤受牵拉所致。

脑膜刺激征约在蛛网膜出血7～8小时后逐渐明显。20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示意义。

其他还有精神症状如谵妄、欣快等。少数患者出现消化道出血、脑心综合征、急性肺水肿。

可有动脉瘤或血管畸形存在的局灶性定位体征，如后交通动脉动脉瘤的同侧动眼神经麻痹。大脑额顶叶凸面的血管畸形可引起癫痫、轻偏瘫或失语等。

常见并发症：

1.脑血管痉挛。发生于病后3～5天。如在5～14天后发生者称为迟发性脑血管痉挛。脑血管痉挛可持续1～4周。通常在没有蛛网膜下腔再出血的情况下，病情突然恶化、发热、头痛、意识障碍或出现局限性体征（偏瘫等）。这些症状在数小时或数天内急剧进展加重。

2.再出血。指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、颈强直、Kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色。20%的动脉瘤患者病后10～14天可发生再出血，再出血增加蛛网膜下腔出血患者的死亡率约一倍。动静脉畸形急性期再出血者较少见。目前由于神经血管外科手术和介入治疗的普及，再出血并发症日趋减少。

3.病后1周内15%左右患者有脑积水或病后数周内出现嗜睡、双眼上视困难、颅内压增高等。因CT的普遍应用而极易发现。

4.磁共振血管成像、CT血管造影显示动脉瘤率为81%。

蛛网膜下腔出血的治疗

病因治疗是最重要的降低死亡率的有效方法。

1.一般处理及对症治疗。急诊住院监护，绝对卧床（床头抬高15°～20°），安静，使血压稳定到正常水平。

2.治疗颅内压升高。

3.防止再出血。

4.防治脑血管痉挛等。

总之，蛛网膜下腔出血患者先经神经外科排除动脉瘤和动静脉畸形后，再经神经内科诊断和处理。

休息与活动

急性期绝对卧床4～6周左右，复发者卧床休息2个月，避免一切可能引起血压和颅内压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、争吵等。病情稳定后可根据不同情况开展康复训练。

饮食与营养

昏迷者尽早给予鼻饲饮食，进行营养支持，清醒者可根据基础疾病给予不同饮食种类。

出院健康教育

1.生活规律，注意休息，保证充足睡眠，适当锻炼，劳逸结合。

2.避免诱发因素，如情绪激动和不良刺激，勿用力大便；避免驾驶、游泳、爬山、登高等危险活动。

3.警惕会有癫痫发作及慢性血肿形成的风险。

4.若出现头痛头晕加重、肢体乏力及走路不稳、意识不清等及时到医院就诊。

5.饮食以清淡为主，多吃蔬菜和水果，戒烟、忌酒。

6.积极治疗原发病如高血压病、糖尿病、心脏病等；按医嘱服药，将血压控制在适当水平，以防出血再发。

7.坚持康复锻炼，康复训练时注意克服急于求成的心理，做到循序渐进，持之以恒。