实施药品大包装政策研究与对策建议

魏 巍，张 健

(天津市医药采购中心，天津 300161)

药品是一种特殊的商品，其药效与质量直接关系到人身健康和安全。药品包装的材料与结构形式在确保药效的同时，又起着保证药品使用可靠性和方便性的关键作用，是对药品质量进行评价的一项重要指标。药品包装规格通常是指直接供上市药品的最小包装。在发达国家(如日本、美国)，药品通常使用大装量规格的包装(如500或1 000片/瓶)，进入医院或药店后由药剂师按处方给病人配伍(分装配药)。如需要长期服用的慢性病药物，病人开药只需一个大瓶即可，经济实惠。这种做法不仅能方便医生开药、病人拿药，也减少了包装成本。

1 大包装药品的概念及利弊

1.1大包装概念 大包装药品通常是指包装数量200片或以上制剂计量单位的药品，其包装形式为塑料瓶，主要用于满足二、三级医院住院病人需要，可以通过药品自动分装机进行分包装。简包装药品是指包装数量满足两周以上用量的药品，主要适用于门诊慢性病患者。

1.2大包装的利弊 从经济学角度看，大包装药品可以减轻患者的经济负担[1]。过小过独立包装造成的包装工艺和用材增加，这部分费用势必将加到药价上，很显然最终将转嫁给消费者，导致药价上涨。其次，包装体积过大、包装本身的质量过重，也将导致在储存和运输过程中的成本增加。

从工作量和便捷角度看，大包装药品不仅可以减轻医务人员的工作负担，还可以减少患者取药付出的时间成本。2003年美国药学委员会关于大包装使用的一个调查显示，大约三分之二的被调查者认为大包装可以提高使用效率，减少分发中的失误[2]。以使用量较大的抗生素注射粉针为例，附带说明书的单支独立小纸盒包装不仅造成大量浪费，拆盒工作量也大大增加；又如糖尿病用药二甲双胍,该药品包装均为12～24 片泡罩板外加纸盒包装，每盒仅能满足一周左右的用量，这种需长期用药且不会频繁更换药物，如改为100片塑瓶装，既可显著降低患者的医疗成本，又可减少患者来院取药的次数[3]。

从环保角度看，大包装药品可以减少资源浪费，减轻环境污染。小包装造成包装材料用量增多，随着包装单位减小，包装材料用量呈指数级增长。减量化是目前处理这些包装废弃物的最有效的方法，也就是从源头上减少垃圾量，简化产品的过度包装，最大程度地降低包装所需的用料量。

从运输保护来看，小包装和多层次的包装确实可以增加对内装药品的保护，尤其是本身易碎的注射液。从理论上看，1支一装比50支一装在运输、搬运、储存中都要安全的多，在实际操作中，需采用合适的保护措施，例如硬塑、缓冲泡沫等，来提高大包装的运输安全。因此应在确保包装对内装药品能起到充分保护的基础上，再追求大包装和简单包装，否则就丧失了包装的基本功能。

此外，大包装药品有时会造成药品的浪费。例如，医生如果给病人开三个月的治疗药量，认为病人会服完这些药，但患者可能会因为药物副作用或者药物无效而终止治疗。支付上限的实施没有考虑药品的包装大小，而社会保险要承担上限之外的所有花费，大包装药品的问题就显得尤为突出。

2 利益相关方

2.1药品生产企业 大包装对企业利润的影响应引起重视。生产企业是大包装药物的源头，在制定配套政策时，要充分重视随包装改变，药品利润率的改变，制定合理的价格区间，避免企业通过生产新的剂量而突破限价政策，同时也避免价格下降幅度过大，影响企业生产的积极性。因此，保证企业利润空间，保障大包装药品的及时供应以及合理价格，是实施药品大包装的首要工作。

现行政策对生产企业具有较强的导向性。通过问卷调查和企业访谈，大多数生产企业均支持在国内推行中、大装量包装药品生产。虽然生产企业已意识到生产大装量包装药品的必要性，也没有太多的生产障碍，但因受各种政策因素的限制，表现出明显的观望态度，生产意愿并不强烈。这些政策包括：“一品双规”、“差比价规则”、“处方管理办法”、“医保报销政策”和“药品集中采购规则”等。

2.2药品招采机构 招采机构对药品大包装持肯定态度。药品集中招标采购是解决药品虚高定价的有力手段，大包装可以一定程度上控制药品价格，作为药品采购政策功能的执行者，医药招采机构关注药品包装规格的规范化，希望出现适合慢性病用药的大装量包装，可以供给大型公立医院住院药房或门诊药房配合自动包药机进行药品单剂量调剂。 现行差比价规则无法优先调整大包装药品单价。销售常规装量包装产品企业赚取的利润要高于销售大装量包装产品，导致招采政策达不到鼓励企业生产大包装药品的目的[4]。差比价规则应用于500片以上的大包装时，价格控制并不合理，剂量越大单价呈曲线式降低。究其原因，差比价规则制定于2011年，适用的主要范围并不是大包装量药品，因此差比价规则亟待调整。

2.3医疗机构 药品大包装在医疗机构推广存在一定障碍。首先，自动包药机对于基层医疗机构成本偏高。自动包药机对于大型医院能够大幅度提升效率，成本也可以承担，但对于二级和社区医院成本难以承担，因此自动包药机在基层医疗机构较难推广。其次，耗材费用不菲。通过实地调研发现，某二级医院住院药房自动包药机只能使用日本进口药品分包袋，每个分包袋的成本为0.4元，按照一天三次的服药频率，人均每天的用药成本中含1.2元的包装材料费，这对于服用低价药品的慢性病患者来说，累计费用不菲。

2.4医保经办机构 药品大包装促进合理用药，减少医保资金的浪费。实行药品大包装，患者去医院诊断后购买的药品是将大包装的药品拆零销售的，药品没有独立外包装，且数量不一，很难将药品进行二次销售或是转与其他人使用，减少了部分患者的骗保行为。同时，拆零销售的药品根据患者病情的轻重缓急更具有针对性，增强了药品的利用率，减少药品资源的浪费，进而减少医保基金因药品造成的过度开销。

有利于降低费用，推动总额预付的实施。因为医保总量的限制，医疗机构会压缩门诊人次，控制用药总量，导致很多慢性病患者无法得到及时有效的医治，造成就医需求无法得到满足。推行药品大包装改革，能有效降低药品费用，进而控制医疗机构用药成本，在总额预付、总量控制政策下，医疗机构可以有效降低成本，满足患者合理用药需求。反之，药品价格降低也能促进总额预付、总量控制政策的顺利开展。

2.5用药患者 个性化拆零服务难以实现，导致一定程度上药物浪费及滥用。据研究显示，抗病毒口服液、感冒清片、阿莫西林分散片和头孢拉定颗粒4种药品的“首次平均利用率”分别为：56.5%、54%、48%和60.5%。结果表明，病人所购买的这些药品使用率仅有一半左右[5]。通过GSP认证的药店应设置专门的拆零柜台，为顾客买药提供方便。但实际上大多数药店并不提供拆零服务，导致大规格包装药品浪费。

降低药品价格，减轻医保及患者负担。据统计[6,7]，2013年上海市经过两轮基本药物大包装、简包装招标采购，各级医疗机构共增加大包装、简包装药品423个。大包装、简包装中标药品价格平均下降13%；在社区医疗机构使用，考虑社区零差率因素，药品价格可以下降28%，基本实现了患者、医院、医保、药企四方共赢的效果。因此通过大包装工作的推进，可在一定程度上缓解医保与患者的经济压力。

3 推行药品大包装的对策与建议

3.1利用信息化平台和用药大数据，确定适宜大包装的品种 国家药管平台作为信息平台，与各省药品集中采购中心对接后，将实现对药品从招标、配送、使用和结算等四大环节都实时监测。使用平台对药品的使用数据进行实时分析，可以科学地测算不同品种，不同规格药品的实际用量情况，为确定适宜大包装的品种和包装量提供科学依据，更好地指导企业生产。

3.2以大包装药品为抓手，探索新型医保支付制度 药品实行大包装后，药品需拆零销售。为保证医疗机构在控制用药成本的前提下确保患者的合理用药，可以探索不同医保支付方式，如按病种付费方式，在制定明确可行临床路径后，每个治疗阶段的该病种用药情况基本明晰，大包装拆零后的价格优势就显现出来，患者、医院和医保部门对整个治疗过程的成本也有比较明确的估计。按人头付费，预付制包干形式可以防止“过度医疗”的方式，大包装拆零医疗机构有助于自觉控制费用。

3.3利用政策优势促进大包装产品的发展 首先，差比价规则等相关政策需要调整。对于大包装装量的药品，较大的药品装量在现有差比价规则下，单价降低幅度较大，作为一项有重要政策引导作用的规则，应适当进行调整，鼓励生产大包装的企业，使生产企业有一定的动力，保障大包装药品的有效供应。其次，招标采购政策导向。招采机构可在招采过程中，对有能力和意愿生产大包装药品的企业进行加分调整，以鼓励企业生产意愿。再加强药品监管。为使大装量包装药品能够安全被患者使用，需要药品监管部门加强事前要求、事中抽验、事后处罚，使企业能够生产、运输符合条件的大装量药品。

3.4药品大包装与互联网医疗展望 互联网公司积极布局医疗领域的发展方向，使得未来门诊处方药品采用第三方配送成为可能，从专业化角度与成本角度考虑，可以预见，无论是医院分装、第三方配送，还是完全由第三方分装并配送，都会对大包装药品有强烈的需求。互联网医疗的兴起，发展速度与规模不可小视，各级医药行政管理部门应高度重视、未雨绸缪，在互联网医疗行业尚未发展成熟之前，应该完善药品大包装领域相关政策与措施。