活血化瘀法论治肝细胞性黄疸初探

柴苗苗，曹月娟

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津人民医院，天津 300121）

肝细胞性黄疸隶属于中医的黄疸病，临床主要表现为身黄，目黄，小便黄，多见于各种肝病如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌及钩端螺旋体病、败血症等引起的黄疸。黄疸病起初病机认为多系湿邪为患，酿生湿热，熏蒸肝胆，或湿邪内阻，胆汁不循常道，溢于肌表而发，但临床观察中发现，治疗上加入活血化瘀法，大大提高了治疗效果，故瘀血是导致肝细胞性黄疸的重要病机，临床治疗中，在辨证准确的基础下，运用活血化瘀法可增强疗效。

1 “瘀血”与黄疸病的认识

《伤寒论》首先提出：“瘀热在里，身必发黄”，指出“瘀热在里”是发生黄疸的重要病机。《金匮要略》中首条指出：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹；痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”，说明血分瘀热是黄疸的病机之一。《张氏医通卷九·黄疸》云：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞也”，阐明黄疸的发生与瘀血关系密切。程国彭在《医学心悟》云：“瘀血发黄，亦湿热所致。瘀血与湿热熏蒸，故见黄色也”，提出了湿热相争，灼耗血中津液而为瘀，瘀而发黄的机制。唐容川在《气血证治》中指出：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄疸皆发于血分，凡气分之热不得称瘀，小便黄赤短涩而不发黄者多矣。脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，乃发为黄……故血分湿热乃发黄也”，明确提出了湿热瘀结于血分是导致发黄的病机。叶天士的《临证指南医案》叙“病从湿得之……阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，……熏蒸遏郁，侵于肝则身目俱黄”，认识到湿、热、瘀是黄疸的主要病理因素。

现代肝病名家关幼波先生提出：“如果湿热瘀阻于气分，并不一定出现黄疸，只有湿热瘀阻于血分，才能产生黄疸”，由此可见，湿邪瘀于血分是黄疸的必备条件[1]。卢秉久教授认为湿入血分是黄疸之因，瘀血是黄疸之本。黄疸临床多见于慢性病，久病必瘀，病久入络，患者体内必有瘀血作祟，辨证多有血瘀之象。“瘀”既是病理产物，又是致病因素，瘀血滞留体内，瘀滞脉道，损伤正气，耗损伤血，日久又可化热生火，煎熬阴血，灼伤脉络，更使阴血受伤[2]。

2 肝细胞性黄疸的病因病机

急慢性肝炎为导致肝细胞性黄疸的疾病，其病因均始于湿邪，湿为阴邪，其性重浊黏滞，易阻气机，其蕴结脾胃，则中焦气机闭郁，浸淫肝胆，使肝气郁结失于疏泄，进而导致肝郁气滞，气滞日久形成血瘀，瘀阻血脉，血脉不通，胆汁不循常道而发黄。

急性肝炎合并黄疸系感受湿热或素体热盛，湿从热化，湿热交蒸，热为阳邪，易伤津液，浸淫肝胆，肝血受其煎熬，遂而为瘀，瘀血与湿热凝结胶滞，阻碍气血运行，胆汁疏泄不利，郁遏熏蒸，外溢肌肤而为之发黄。慢性肝炎合并黄疸多为湿热黄疸迁延不愈，久羁肝胆，热灼肝阴，“肝为血脏”，性喜条达恶抑郁也伤肝阴，虚热与湿热相合，热蕴脾胃，脾胃受损，脾失健运，日久化源不足导致气血两虚，气虚不能行血，则血行迂缓以至血滞，瘀血滞于肝胆，瘀积于里，肝之疏泄失职，瘀阻胆道不循常道而发黄。或素体脾胃虚寒或久病脾阳受损，湿从寒化，寒为阴邪，其性收引，血遇寒则凝，湿性重浊，易伤阳气，寒湿凝滞，渍脾遏肝，瘀阻血脉，胆汁不循常道，浸渍肌肤而发病。各种原因导致的瘀血，阻滞胆道，胆汁不循常道，泛滥肌肤而发为黄疸，是肝细胞性黄疸的基本病机。

3 活血化瘀法在肝细胞性黄疸中的应用

治黄先治血，各种病邪侵入人体，胆汁不循常道而外溢肌肤发为黄疸后，久而不去，脏腑功能失调，正气受损，病邪入血，阻滞血脉，瘀血内停。同时瘀血又作为致病因素，日久不消，瘀血阻滞胆道，胆汁外溢，亦可促进黄疸。瘀热发黄、瘀血发黄都说明黄疸是血分受病，黄疸既然是血脉受病，治必然要从治血入手[3]。活血化瘀药具有减轻肝细胞变性、坏死，保护肝细胞，改善肝细胞微循环及抗纤维化作用[4]。针对肝细胞性黄疸的病机，灵活使用活血化瘀法达到“五脏元真通畅，人即安和”的目的。

3.1 凉血活血退黄法 急性肝炎伴黄疸，多为湿热蕴结，肝失疏泄，气滞血瘀，胆汁排泄受阻而发此病。治疗上根据“热者寒之”的原则，在清热祛湿的基础上，加重活血化瘀的药物。在临床多选用清热凉血活血之品，其中赤芍、牡丹皮等药除了具有活血化瘀之效外，又苦寒入肝经而可清泄肝火，入血分清透血中伏热，使邪热去而瘀自除。

3.2 养血和血退黄法 慢性肝病合并黄疸日久，瘀血内阻，耗伤阴血；或邪热久稽，劫伤肝阴，耗伤肝血导致的黄疸。血热血虚并见，以血虚为主，根据“虚则补之”的原则，在养血补虚的基础上，加用活血行血的药物。养血而不助热，活血而祛瘀滞，常用药物丹参、白芍、当归养血活血偏于养血；其中丹参“一味丹参，功同四物”突出丹参重在养血，丹参的提取物丹参多酚盐具有抗炎、保护肝细胞、预防肝纤维化作用[6]。当归为“血中圣药，血中气药”，能气能血，既补其气，又补其血，更能调和气机，疏肝解郁，实为肝之气血不足良药。“气为血之帅”、“气行则血行”，所以养血活血又须行气，香附、郁金行气而活血；泽兰有“通肝脾之血”的特点，横行肝脾之间，活血而不伤血，补血而不滞血；同时“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故用太子参、茯苓、白术、党参健脾补虚，体现了“顾护中州”的思想。

3.3 温阳化瘀退黄法 慢性肝病合并黄疸，病人素体阳虚或外感寒湿，阳气不宣或肝病病积日久，阴损及阳，均可导致阳虚无力推动血行，血停为瘀，留滞肝络，胆汁不得疏泄而发黄。治疗上根据“寒者热之”的原则，在温化寒湿的基础上，灵活的配合活血化瘀药，而温阳通脉的药物，能化散凝滞，疏通百脉，寒湿始得化散，如菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、附子、干姜等药物。

4 典型案例

4.1 案1 患者男性，29岁，2016年7月20日初诊，患者无明显诱因突然出现身目发黄，如橘子色，并伴有右侧胁痛、牙龈出血、乏力纳差、口干口苦、心急烦躁等症状，小便色黄，大便略干。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。检查：血清总胆红素（TB）712μmol/L，总胆红素（TBIL）180.2μmol/L，谷丙氨酶（ALT）158 U/L，谷草转氨酸（AST）184 U/L，乙肝表面抗原（HBsAg）（+），乙肝e抗原（HBeAg）（+），乙肝病毒抗原（HBcAg）（+），HBV DNA 3×109/L，彩超显示肝脏纹理增粗。西医诊断为急性病毒性黄疸型肝炎。中医属“黄疸”范畴，证属肝胆湿热，毒瘀互阻，治以清热解毒，凉血活血退黄。方药：茵陈30 g，生地10 g，枸杞子10 g，党参10 g，虎杖10 g，夏枯草10 g，龙葵20 g，丹参15 g，酒大黄6 g，栀子10 g，黄连6 g，甘草6 g。服用上述药物12剂后，巩膜黄染明显消退，食纳增加，复查肝功示：TB 40.2μmol/L，TBIL 20.2μmol/L，ALT 46 U/L，AST 58 U/L，舌暗红，少苔，加牡丹皮10 g继服，以巩固疗效。

按：外感湿热夹热毒，侵入营血，导致络破血溢胆汁外泄，发为目黄、小便黄；肝络失和，不通则通，故见胁痛；血热迫血妄行，则见牙龈出血；湿热蕴脾，脾失健运，故见疲乏、纳差；肝胆湿热，胆汁上泛于口，则见口干，口苦；舌暗红，苔黄腻，脉滑数为瘀热互结之象。治以清热解毒，凉血活血退黄。方中虎杖、夏枯草、龙葵、栀子清肝火、利湿热、降肝酶，茵陈清热退黄；生地、丹参凉血活血，六腑以通为用，故用酒大黄泻下通腑，同时兼有活血作用，凉血活血旨在清血中之瘀热，凉血而不滞邪，使之血脉畅利通达，客邪湿热将除，热邪得清，瘀结的散。活血凉血化瘀药物可加强清热解毒退黄之功效，并且可以改善肝脏微循环，上药相互配合，取得较好的疗效。

4.2 案2 患者男性，45岁，2016年10月7日初诊。患者乙肝病史20余年，曾连续服用清热解毒，疏肝理气之类中药半年左右，症状未见明显改善。半年前出现肝区隐痛，疲乏无力，近几日又发现目黄、心急烦躁，晨起小便黄，面部赤缕红丝，皮肤瘙痒。舌质暗红，边有瘀斑，苔少，脉弦细。检查：TB 171μmol/L，TBIL 80.2μmol/L，AST 117 U/L，ALT 51 U/L，球蛋白36.2 g/L。西医诊断为慢性病毒性黄疸型肝炎。中医属“黄疸”范畴，证属血虚血瘀，尽管虚候明显，但湿热未清，治宜养血活血退黄，兼柔肝清热为主。方用：柴胡10 g，当归30 g，生地10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，郁金10 g，茜草10 g，虎杖10 g，夏枯草10 g，茵陈蒿10 g，太子参10 g，茯苓10 g，白术10 g，甘草6 g。连服6剂，心烦、目黄、尿黄明显好转，胁痛有所减轻，继续上方巩固治疗，在服6剂后，复查肝功示未见异常，黄疸消退，故去茵陈蒿、虎杖、夏枯草，加丹参15 g以巩固治疗。

按：患者乙肝病史较长，久病入络，气滞血瘀，故表现为面部赤缕红丝；血瘀日久，肝络失和，不通则痛，则出现肝区隐痛；肝郁日久，耗伤肝血，精血不能濡养肌肤皮肤瘙痒；肝郁日久，郁而化热故心烦急躁；舌质暗红，边有瘀斑为瘀血之征象；治以养血活血退黄，兼柔肝清热，方中当归重在养血柔肝，生地、茜草清热凉血；赤芍、牡丹皮、丹参活血化瘀；郁金、柴胡疏肝解郁；夏枯草、虎杖、茵陈蒿清肝火、利湿热；太子参、茯苓、白术健脾补虚，体现了“顾护中州”的思想。上药标本兼治，肝脾同调，临床取得不错的疗效。

5 体会

肝的生理功能与血的循行输布相关，当肝的生理功能正常时，气血条畅，血行有度；反之肝失疏泄，气血郁滞则易出现瘀血。黄疸的病因不外乎湿、寒、热、虚、毒，日久均可导致瘀血的形成，瘀血阻络导致胆汁不能正常疏泄，络破入血而发黄。因此“瘀”贯穿黄疸发生、发展的始终。笔者在临床观察在治疗黄疸病患者时，发现单纯应用清利湿热方剂较少，更多的是在辨证的基础上应用活血化瘀药物的加减。在选用药物上，更是依据患者病情轻重、寒热、虚实、瘀血的程度以及病变的趋势等采取相应、合适切证的治法，酌情选用不同活血化瘀药物。针对血热引起的血瘀，多以清热凉血活血为主，能清血中之瘀热，凉血而不助热，活血而不伤血，使之血脉通利，驱邪外出。针对阳虚或寒凝引起的血瘀，以温通血脉为主，从而达到疏通百脉，寒湿得以化散的作用。针对气血虚引起的血瘀，应以养血活血兼补虚为主，养血而不助热，活血而不留瘀，同时应顾护脾胃，标本兼治，达到“既病防变”的效果。在辨证论治的基础上灵活应用活血化瘀法，常可取得满意疗效。