英国药师处方权的发展对我国临床药师培养模式的借鉴

高慧儿，张 弋

(天津市第一中心医院，天津 300192)

随着我国医药卫生体制改革的不断深入，对医疗服务提出了更高的要求。而药师作为医疗团队中的重要一员，面临着转变药学服务模式的关键时期。英国的国家医疗服务体系(National health service, NHS)具有悠久的历史，是英国社会福利制度中最重要的部分，也是国家形象的代表之一[1]。英国政府始终积极推动医务人员的专业发展。作为世界上第一个赋予药师处方权的国家，英国的药学发展及药师的培养模式有很多值得借鉴的地方。本文通过分析中英两国药师培养模式的差异，为我国临床药师的培养提出一些建议，为我国临床药师的培养模式提供借鉴和参考。

1 英国药师处方权的发展

1999年Crown Review中提出传统意义上严格的临床分工导致工作效率低下，没有充分利用医疗保健从业人员的知识和技能[2]。因此，Crown Review推荐开放药师和护士的处方权，并建议了两种形式的处方[3]：① 独立处方：处方人开处方时不需咨询其他处方人；②非独立处方：处方人只可以在由其他处方人(通常是医生)制定的患者专属临床管理计划的范围内开处方(现在这种非独立处方演变为补充处方)。

2000年NHS公布的未来规划里制定了发展非医疗处方的策略，希望能改善患者的护理和安全，更好的利用不同医疗专业人员的技巧，使团队协作在整个NHS中更加灵活。因此，2003年NHS开放了药师的处方权，但是只能作为补充处方人开具处方药。英国药师通过相关的课程学习和考核可以获得补充处方权，但是必须在医生同意的情况下，且只能在由医生为特定患者制定的临床管理计划的范围内开药[2]。

由于临床需要，英国在2006年创建了独立处方药师(Pharmacist independent prescriber, PIP)这一角色，也是世界上第一个赋予药师独立处方权的国家[2]。PIP可以对患者进行诊断，并且在不需要咨询其他独立处方人的情况下独立为患者开处方，但是必须在其专业范围的限制内。符合申请条件的药师在完成相应的独立处方课程学习和考核后即可获得独立处方权。补充处方药师也可申请转换课程而获得独立处方权。

2 英国药师的现状及培养模式

2.1中英两国药师的概况比较 据我国国家统计局2018年2月发布的统计数据显示，截止到2017年底，我国拥有卫生技术人员891万，其中药师45万人。而同时期，根据英国药学委员会(General pharmaceutical council, GPhC)发布的年度报告显示，经GPhC注册的药师为5.4万人。排除两国人口数量的差异后，中英两国每万人配备药师的数量分别为3.2和8.2名，英国人均配备药师数量是中国的2.6倍。此外，如果将英国承担药品调剂工作的药学技术人员纳入统计，则人均配备药师数量是中国的3.65倍。除了从业人员数量的巨大差异，药师的社会地位与收入也是有明显差距。在英国，医务工作者有较高的社会地位，不仅受到人们的尊重，而且也属于高收入群体。英国药师大多受雇于社区药房，收入主要取决于是否全职以及所在药房的规模和销售量。根据不同薪酬统计网站显示，英国药师的人均年收入约为￡40,000～￡74,000。

英国NHS的运营方式与我国实行的医疗保障制度不同，因此药师具体工作内容与职责还是略有区别。英国药师执业的场所包含社区药房、医院、初级医疗机构、学校、药厂等，其中在医院执业的药师约占其中的23%。英国明确规定药师是医院医疗专业团队中的一员，他们为医生提供药品使用的建议和支持。医院药师负责保障患者在院期间的药品供应，包括入院带药检查、处方重整、住院期间药品预约、出院带药并进行用药指导等，此外还负责处方点评和指导护理人员如何正确给药等工作[4]。反观我国，长期以来形成了医院药师和执业药师两支相对独立的团队，资格准入和职业发展存在隔离。在《医疗机构药事管理规定》中规范了我国医院药师的工作职责，与执业药师不同的是，医疗机构中的临床药师应与医师和护士组成临床治疗团队，开展临床合理用药工作。随着新医改的深入，《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》中明确指出，推进药学服务转变为“以病人为中心，在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。推动药学服务转型是现阶段医院药师面临的挑战。

2.2英国处方药师的教育与资格准入 GPhC负责英国药师的管理，包括制定教育和培训要求、考核及注册。在英国想要成为一名药师，至少需要5年时间。首先需要获得GPhC认证的药学硕士学位(Master of Pharmacy degree, MPharm)，为时4年。然后完成为期52周的注册前培训。该培训不仅为受训者提供学习一名药师所需技能、知识和专业行为的机会，还为他们提供了在实际情况下运用专业知识的机会。最后申请并完成统一的注册考核后，可以向GPhC申请注册成为一名药师进行执业。

由于对于处方药师需求的转变，英国已经不允许药师申请成为补充处方人。想要成为一名PIP必须接受额外的教育和培训，GPhC认证的大学不仅提供独立处方课程，还有4所大学提供补充处方药师转换课程。GPhC规定申请人必须是注册的药师，且至少有2年服务患者的工作经验。申请人需要兼职完成6个月的独立处方课程，其中包括不少于26 d的教学内容。此外，药师还需要在一名指定医生的指导下，完成至少90 h的模拟处方练习。模拟处方练习是在实际情况下训练药师在开处方时需要具备的独立诊断技巧和决策能力。完成课程并通过GPhC的考核，且满足独立处方人所需的能力要求后[5]，受训药师可以向GPhC申请注册成为PIP。截止到2016年9月15日，据GPhC调研报告显示注册的独立处方药师有3189人，补充处方药师有389人，另有946人同时拥有两种处方权。

3 我国临床药师的现状及存在问题

随着改革开放后临床药学概念的引入，全国药学专家经过努力和研究推动药学学科的建设和不断的发展[6]。在很长一段时间，我国医院药师的主要任务就是负责药品的采购供应，保障患者的用药需求。随着我国医药卫生体制的不断改革，全面取消药品加成，医院药学的发展逐渐转向指导合理用药、参与临床用药治疗。在《医疗机构药事管理规定》中明确提出，临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。政策上的支持是推动临床药学发展的基础，因此近年来我国临床药学发展迅猛，临床药师队伍不断扩大。临床药师日常主要以临床药学工作为主，工作内容包括医嘱审核、用药监测上报、制定治疗方案、药学会诊、药学查房、患者用药指导、药学监护等。有少数临床药师还负责药事管理、药学科研及培训带教工作。然而，目前我国医疗机构的药学专业技术人员整体配备仍然严重不足。根据调查统计，我国三级医院平均每百张病床配备药学专业技术人员和临床药师分别为5.6名和0.43名[7]。从工作内容来看，药品调剂仍是医院药学专业技术人员的主要工作内容，而专职提供临床药学服务的仅占总体的8.4%。目前临床药师的最高学历主要集中于本科和硕士，约占总数的91.5%。

此外，我国长期以医师为主导的诊疗模式根深蒂固，临床药师如何融入临床治疗团队、开展临床合理用药工作是目前临床药师面临的挑战。临床药师除了开展日常药学监护服务，更应协调好与其他医护人员的协作关系，因此医护人员对临床药师工作的认可度十分重要。根据调研显示，三级医院受访医师普遍认为临床药师提供的药学服务对临床治疗有帮助，且大多数医师认为自己采纳了临床药师用药建议或给药方案[8]。同时，患者接受药学监护服务的覆盖率及满意度都普遍较高，均在70%以上[8]。可见我国三级医院临床药师“以患者为中心”药学服务开展初具规模，但是仍然存在很多问题亟待解决。

总之，与英美等国相比我国临床药学发展相对落后，且发展极度不平衡。能够独立承担临床药师角色的专业人才十分稀少，临床药学的发展不足以满足临床对于药学服务日益增长的需求。

4 对我国临床药师培养的几点建议

4.1规范临床药师的基础教育背景 我国三级医院临床药师高等教育背景总体较好，但是基础教育背景为临床药学专业的药师比例偏低，因此临床药学专业知识还有待提升。三级医疗机构应加速落实相关政策制度，严格把控临床药学人才的准入资格，同时重视现有临床药学人才的培养，提升在职人员的学历和学位。然而，我国药学专业教育缺乏职业导向性。本科阶段的课程设置多以基础学科，尤其是以化学为主，而诊断学、药物治疗学等与临床实践相关的医学课程相对缺乏[9]。转入研究生阶段的学习后，又多为基础研究。相反，英国的教育培训体系相对完善，有明确的职业导向性。无论从事何种类型的药师，都是以培养学生毕业后从事专业工作所需的知识和技能为主。MPharm学位课程内容将科学知识与实践能力结合起来，培养学生成为一名药师需要的理论知识、专业行为和临床技巧。而且，学校要求学生利用假期时间到药店或医院进行实践学习。

因此，现阶段除了提高现有临床药师学历水平外，从基础教育背景规范临床药师的准入对于未来人才的培养是不可或缺的。

4.2实行统一化的临床药师规范化培训 我国临床药学近十年发展欣欣向荣，临床药师坚守“以患者为中心”的服务理念，保障临床合理用药。由于《医疗机构药事管理规定》中明确规定医疗机构应当配备适当数量临床药师，因此各级医疗机构也积极调整药学部门的科室结构，开设临床药学科。临床药师规范化培训的开展为临床输送了大量有资质的临床药师，然而统一化的准入和考核标准的落实情况有待探究。基于我国现状，临床药师规范化培训由中国医院协会药事管理专业委员会和中华医学会临床药学分会分别承担。不同的管理机构、不同的规范化培训流程、不同的考核要求难以标准化评价学员的能力与水平。

GPhC是英国立法规定的药学监管机构，职责包括制定一名药师从教育到执业整个流程的标准和要求，保证药师的准入标准和执业能力的评价。GPhC有详细的执业适应性细则，所有注册药师都需要提交相应证明材料或通过考核，保证了评价的标准化、统一化。考虑到我国国情，完全参照英国统一化管理模式的可行性低。然而，从中吸取可借鉴的细节有助于我国临床药师规范化培训全国统一化。

临床药学学科进入我国较晚，尽管三级医院临床药学发展迅速，但发展失衡的问题日益突出。与英美等发达国家药学学科的发展程度相比，我国整体来说还处于探索前行的阶段，现阶段暴露的问题有益于促进制度和规范的完善。英国作为第一个赋予药师处方权的国家，其药师的培养与管理制度完善，标准化规范化的准入和考核保证了人才队伍的建设和学科的专业发展。因此，结合我国医疗保障体系现状，借鉴英国药师的培养与管理制度有助于推动我国临床药师的发展。此外，除了我们药师不断提高自己的专业水平和技能，也需要国家药事管理机构从政策上进行宏观的把控与支持。