浅谈DRGs形式下住院病案首页信息面临的问题和解决办法

邹文通

[摘要] 传统的卫生统计报表以及手工填写的纸张病案已经不能满足当前实际工作要求，应结合DRGs形式之下的要求，对住院病案首页信息进行严格的整改与完善，通过统一工作标准，提升专科的工作实力，规范信息创建，创建信息质量监督管理机制，从而使首页信息发挥更重要的作用。针对于此，该文分析DRGs形式下住院病案首页信息面临的未能统一具体的诊断与手术决策要求、国际化的疾病诊断与具体的手术编码缺乏统一性、在手术以及诊断中没有规范的名词术语、一些项目未能明确具体的定义问题，提出几点解决建议，以供参考。

[关键词] DRGs;住院病案;病案首页;信息

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）11（c）-0174-03

[Abstract] Traditional health statistics reports and paper medical records filled by hand can no longer meet the current actual work requirements. In accordance with the requirements under the DRGs form， the homepage information of the inpatient medical records should be strictly rectified and improved. Through the unified work standards， the work strength of the specialists should be improved， the information creation should be standardized， and the information quality supervision and management mechanism should be created， so that the homepage information can be played more important role. In view of this， the following analysis of the DRGs situation in the case of inpatient medical records is not unified， specific diagnosis and surgical decision-making requirements， lack of uniformity in internationalized disease diagnosis and specific surgical codes， and no standardized terminology in surgery and diagnosis. Some projects have failed to clarify specific definition issues and propose several solutions for reference.

[Key words] DRGs; In-patient medical record; Medical record home; Information

对于DRGs而言，主要是结合疾病严重程度与复杂特点等，考虑到相关的医疗需求以及资源的消耗程度，有助于促使病例较为良好的保持着临床与资源同质的组合。当前我国在三级医院评审的过程中，已经开始应用DRGs方式。而住院病案首页的信息质量受到了广泛的重视，已经成为对服务功能与医疗工作质量进行合理评价的依据。在此情况下，该文针对DRGs形式之下住院病案首页所面临的问题，提出几点具体的解决办法，报道如下。

1  DRGs形式之下住院病案首页的转变

1.1  已经从以往的卫生统计报表变成医院评价依据

在上个世纪90年代病案首页创建初期，主要用来进行卫生统计报表的制作。受到相关内容局限性与受众有限性因素的影响，对各个主体提出了很高的要求。但是，部分医务工作者安于现状，对病案首页信息填写不够重视，难以保证首页诊断信息质量与编码的设计质量。

在信息时代快速发展的过程中，住院病案首页数据信息的合理挖掘、使用已经被提上日程，传统的只将其应用在卫生统计报表中，已经不再属于唯一的内容。目前，在医院的工作质量监督管理与数据信息管控方面，住院病案首页中的数据信息，已经成为主要来源，相关部门可以利用此类数据进行医院医疗质量的监督，通过对首页当中信息的调查，及时发现其中存在的问题，采用合理的措施解决问题。可见，在未来的发展过程中，住院病案首页信息必然会向着标准化与精细化方向进步。

1.2  从手工填写的纸张载体转变为信息化平台载体

在以往的住院病案首页编制工作中，主要依靠纸张进行手工填写，将患者信息书写到病案的首页位置，虽然此类方式在实际使用的过程中，已經取得了良好的成绩，但是，手工书写的内容有着唯一性的特点，不能共享，且标准化水平很低，有着一定的落后性，尤其在科研总结的时候，必须找到原始的纸张内容才能获取到需要的信息，这就导致出现各种问题，不能保证各方面工作效果。

在电子病历逐渐普及与应用的过程中，住院病案首页的信息，能够利用电子病历系统实现自动化的集成目的。例如，可以将手术信息、操作信息、血型信息等录入其中，并利用信息技术自动化的获取相关信息。利用电子信息系统针对各类数据进行存储与处理，与以往的纸张存储存在一定的差异，具有可共享性的优势，标准化水平很高，且在信息系统中可以将相关数据传输到每个科室中，提升便利性。

2  DRGs形式下住院病案首页信息面临的问题

虽然目前DRGs形式之下的病案首页信息已经得到了一定的进步，但是，目前还存在很多难以突破的问题，导致DRGs分析所获得的结果可信度降低，难以更好地进行开发利用。具体表现如下。

2.1  一些项目未能明确具体的定义

在相关的首页信息当中，一些项目未能明确具体定义。例如，在“出院日期”方面，没有明确具体是患者离开医院的时间还是出院结算的办理时间，在全国范围之内都还没有得到統一，而此类信息属于针对住院时间进行计算的主要信息，如果不能明确的定义，将会导致DRGs的合理应用受到影响，无法针对时间效率进行严格的分析[1]。

2.2  在手术以及诊断中没有规范的名词术语

在首页信息当中，通常情况下疾病的诊断与手术操作的名称都是医师自由填写的文本，存在一定的随意性，没有针对表达方法与形式进行规范性处理。例如，在使用腹腔镜进行阑尾组织切除手术方面，有3个名称，分别是腹腔镜下、经腹腔镜与经皮腹腔镜类型的阑尾切除，这就导致相关的名称信息不能统一，除了不能保证内部的合理检索之外，还会使得平台共享受到限制。

2.3  国际化的疾病诊断与具体的手术编码缺乏统一性

当前在使用疾病诊断以及手术编码的过程中，经常会出现后4位编码任意处理的现象，生成了很多的版本，使得各个区域、各个医院所使用的版本不一致，出现混乱的现象。在此情况下，会导致病案首页信息的实际使用质量降低，对数据信息的交互性与共享性产生一定影响，甚至会使得DRGs分组器无法更好地进行识别，出现错误读取的问题，导致其准确性降低[2]。

2.4  未能统一具体的诊断与手术决策要求

当前在临床医师工作中，习惯性地在诊断书当中填写主要的诊断内容，而在相关规定当中已经提出，主要的诊断通常属于患者选择住院的依据，应将危害性较高并且住院时间较长的疾病诊断信息填写其中，此类规定很笼统，无法指导医师结合具体工作特点与需求等更加详细的对首页信息进行填写[3]。

3  DRGs形式下提升住院病案首页信息质量的建议

3.1  统一具体的工作标准

为了更好地针对首页信息进行管理，应统一相关标准，根据目前存在的问题与DRGs的应用特点等，针对各种项目内容进行重新的梳理，遵循规范性与量化性的原则，明确具体的定义内容，对各方面范围进行合理界定，并且补充其中缺少的关键词，尽可能使用国际方面已经存在的标准以及行业标准进行首页信息的规范。需明确诊断内容与手术内容的填写要求，针对诊断术语与具体的手术名称术语进行严格的管理，提出统一的标准。需编制信息接口标准以及数据的传输标准，保证更好的针对信息进行交换以及共享。应在国家的层面上，创建出具体的编码维护体系，搜集各类诊断名称以及手术名称，提出具体的编码要求与内容[4]。

3.2  在DRGs的引导之下提升专科的工作实力

在新时期发展背景之下，应正确采用DRGs考核专科的疾病种类、手术操作情况等，将其与日常的绩效内容相互联系，并促使各方面质量管理工作的合理落实。①应引导各个科室以及临床医师树立正确的观念，全面认识到病案首页信息的重要性，并在工作中针对数据信息质量进行主动管理，积极参与到规范化的培训活动中，针对首页信息的内容与填写质量进行严格管理，保证准确性以及完整性符合要求[5]。②应指导各个科室在实际工作中针对内在的工作质量进行管理，多收治病例组合指数（CMI）值高的病例;引导医师在收治同一类型疾病的时候，进行严格的质量管理，提升工作效果，在专科之间相互对比的时候，才具有自身独特的优势。③要求医师在工作中增强自身的基本能力，对于诊断内容而言，应有一定的依据性，且治疗内容也需要有理由，保证首页数据信息以及病历的数据信息有着相同性[6]。

3.3  针对首页信息的创建进行规范

在创建首页信息的过程中，应保证规范性，预防信息孤岛问题的发生，保证数据的质量得到全面提升。可以利用先进的信息技术，对首页信息的引用与传输进行自动化处理，减少人工录入的环节，有效预防数据错误问题，增强工作效果，并确保数据信息传递的科学性与准确性。在此过程中应利用信息技术与相关系统进行数据的交互处理与共享处理，确保接口的数据质量符合标准，转变以往的首页编制以及填写形式，增强整体的工作效果[7]。

3.4  创建较为完善的信息质量监督管理机制

目前一些医院在DRGs项目的研究过程中，已经统一了具体的诊断编码与手术编码内容，并在首页当中设计了相关的信息项目，针对工作人员进行了一系列的教育培训，并定期开展相关病案首页数据的监督与管理活动。在此情况下，建议可以创建较为完善的监督管理机制，利用合理的监督方式与管理方式，全面地提升病案首页信息管理水平。①应结合国家的管理需求，针对制度进行改革完善，提出具体的病案首页信息管理责任、要求与任务内容、工作形式，为后续的质量管理提供保障。②在工作中创建专业化的信息管理方案与首页信息的分类管理体系，针对质量管理的标准内容进行统一，并建设较为完善的质量控制体系，提升工作质量与水平，将相关监督管理的作用充分发挥出来[8]。

4  结论

综上所述，目前在医院的病案首页信息管理的工作中，虽然已经取得了良好的成绩，但是，在DRGs形式之下还面临很多问题，存在一定的局限性。因此，在未来发展的过程中，建议可以创建较为完善的监督管理机制，转变以往的工作方式，加大工作者的教育力度与培训力度，并将信息技术融入其中，创建自动化与先进化的工作模式，病案首页信息质量的严格管控与协调。

[参考文献]

[1]  曾姝，严少彪，李准，等.DRGs形势下病案首页质量控制体系的建立与应用[J].现代医院管理，2017，15（6）：21-24.

[2]  吴东.医院病案首页质量现状分析[J].心理医生，2018，24（20）：313-314.

[3]  邓妙怡，李丹.病案首页数据项新生儿体重合理化范围设置的探讨[J].中国数字医学，2018，13（1）：82-84.

[4]  张清霞，刘琛玺，彭传薇，等.病案首页质量管理系统的设计与应用[J].中国数字医学，2017，12（12）：18-20，23.

[5]  李杨，董书，陈剑铭，等.运用信息化手段提高病案首页质量[J].重庆医学，2018，47（5）：707，712.

[6]  龙丽，黄伟，刘祖琴.简述病案首页质量的缺陷分析及对策[J].饮食保健，2018，5（11）：111-122.

[7]  尹俊华.提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值[J].特别健康，2017，23（22）：244-245.

[8]  王妮，陈婕卿，刘文艳，等.基于Access的大规模住院病案首页数据挖掘[J].中国医疗设备，2017，32（10）：126-128.

（收稿日期：2019-08-23）