以安全目标为导向的护理实习生临床技能教学体系的应用

唐龙　张源慧　胡长玉　王凤艳　蒋倩

[摘要] 目的 探讨以安全目标为导向的护理实习生临床技能教学体系的实践和效果。方法 于2017年1月—2018年12月，以便利抽样法选取该医学院附属医院87名护理实习生为研究对象，对照组技能教学采用传统的情景模拟教学，试验组以安全目标为导向教学，采用批判性思维能力测评量表比较两组护理实习生的批判性思维能力。结果 干预后，试验组护理实习生的批判性思维能力水平（221.92±20.43）分高于对照组（209.88±22.57）分，比较差异有统计学意义（t=2.685，P=0.009）。结论 以安全目标为导向的临床技能教学能够显著提高护理实习生的批判性思维能力。

[关键词] 患者安全;临床技能;护理;实习生;教学

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）11（c）-0165-03

[Abstract] Objective To explore the practice and effect of safety target-oriented clinical skills teaching system for nursing interns. Methods From January 2017 to December 2018， a nursing about 87 case intern in a medical school affiliated to a medical school was selected by the convenience sampling method. The training of the control group used traditional scenario simulation teaching. The experimental group used safety goal-oriented teaching. The Critical Thinking Ability Assessment Scale compares the critical thinking skills of the two groups of nursing interns. Results After intervention， the critical thinking ability level of nursing intern in the experimental group（221.92±20.43）points was higher than that in the control group（209.88±22.57）points， and the difference was statistically significant（t=2.685， P=0.009）. Conclusion Safety-oriented clinical skills teaching can significantly improve the critical thinking ability of nursing interns.

[Key words] Patients safety; Clinical skills; Nursing; Interns; Teaching

患者安全被认为对医疗质量至关重要，是世界各地医疗机构监測的主要指标之一，包括了预防医疗错误和可避免的不良事件，需要各个医疗保健提供者的协作努力以及一个强大的、完整的医疗保健系统，以保护患者免受伤害[1]。护士由于其工作的性质，在维护和促进患者安全方面发挥了举足轻重的作用，护理实习生作为“准护士”的必经角色阶段，临床技能教学的目标是监测和尽早识别恶化的病情以确保患者安全，但是，目前的工作规定、生产力要求、患者对受训人员“实践”意识的增强，减少了培训经验、减少了直接接触患者的次数、减少了实践的机会，使得学生在临床培训过程会感受到压力，如何解决问题和转移压力是最常见的应对需求[2]。模拟教学使学生能够更好地掌握临床医学要领和感受患者的感受，良好地应用在护理教育中的可行性得到越来越多的认可[3]。然而，患者安全教育在许多医学课程中都是有限的[4]，帮助学生在职业教育中及早、持续地认识和适当展示保障患者安全的临床技能，成为现代学校教育和临床教学的必经之路。该研究2017年1月—2018年12月以安全目标为导向，将患者安全融入到护理实习生临床技能教学中，取得了较满意的效果，现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

以便利抽样法，选择某医学院附属医院的87名护理实习生为研究对象，按照上岗实习先后顺序分为对照组（2017年1月开始实习）和试验组（2018年1月开始实习），所有实习生均为全日制本科，培训时间均为6个月。其中对照组实习生的年龄为（22.47±1.62）岁，男性7名、女性35名;试验组实习生年龄为（22.09±1.87）岁，男性11名、女性34名，其两者实习生在岗前培训结束后摸底考试、考核中的理论知识、技能操作成绩比较均差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  研究方法

对照组临床技能教学采用一带一的带教形式，由老师收集临床情景中常见的、典型的案例，整理后形成教学案例，在教学中，由教师模拟具有代表性的几个场景中的不同角色，按角色扮演的脚本进行模拟操作或急救，结束后教师给予点评和总结，并评价护理实习生的技能成绩。

试验组在此基础上，以护理部培训小组为依托，在现有的操作流程和考核标准基础上，结合临床中常见的、易发的、易疏忽的、易遗漏的节点，统一各临床技能操作项目中较为关键的条目并重新赋分，如患者识别中的“三查七对”，首次、第2次、第3次核对分别赋分为10分、5分、2分，医嘱执行正确 5分，操作有效赋分10分（如氧流量调节、输液滴数调节等），人文关怀（包括护士-家属沟通、操作失败解释、健康宣教等）赋分10分，无菌操作10分等，而对于相对无关紧要的流程则不计分。同时，要求每一次的技能的培训、练习、考核均以情境模拟呈现，适当融入不良事件的上报、并发症的观察和处理、危急值的报告等临床问题，教师在情境中扮演标准化病人的这一角色，负责问-答-考-评，如案例中涉及的沟通或小“障碍”均由教师完成。

1.3  评价方法

采用彭美慈等翻译、修订的中文版批判性思维能力测评量表（Chinese Version of Critical Thingking Disposition Inventory，CTDI-CV）[5]评价教学效果。CTDI-CV包括了寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维自信心、求知欲、认知成熟度共7 个维度70 个条目（每个维度均包含10个条目），采用6 级计分法计分（1～6 分分别表示非常不赞同、不赞同、不太赞同、有点赞同、赞同、非常赞同），其总分得分范围为70～420 分，总分越高说明个体的批判性思维能力越强。该量表的Cronbach's α系数为0.90，有较好的信度。

1.4  统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件统计分析数据，其中计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

干预后，试验组护理实习生的批判性思维能力水平（221.92±20.43）分高于对照组（209.88±22.57）分，比较差异有统计学意义（t=2.685，P=0.009），见表1。

3  讨论

实习作为学校教育和临床护理工作的过渡，是护理学生生必经的特殊经历，由于各种因素的影响，学生有可能在执行患者安全措施方面的实践有所不同，护理学生应运用批判性思维以保护患者护理质量和患者安全是毋庸置疑的。基于教学方法、学习者经验、设备设施的模拟教学应运而生，情境模拟成为一种有效的教学方法，为学习提供了一个舒适的学习环境，有助于改进实践并促使其从错误中学习[6]，在医学教育中越来越受到关注。

在政策制定方面，患者安全应是所有医疗教育的强制性部分，临床护理中，应当优先考虑患者的需求，并对可能导致的不良后果风险问题进行干预，简单的、基于理论的教学策略的情景模拟教学虽然在一定程度上能够改善其批判性思维，但是，从表1可见，常规的情境模拟教学效果显然无法识别护理中的低、中、高级别安全，在实践过渡过程中，护理学生有可能缺乏形成角色的机会，观察不到位甚至被低估，因而干预后，试验组实习生的批判性思维能力显著高于对照组（P=0.009）。

护理学生的压力主要包括了照顾患者、分配的任务工作量、医务人员的消极互动等，沟通、人为因素、系统问题是学生认为最常见的患者安全问题，他们需要制定解决问题的目标、采用各种策略解决问题、发现压力事件的意义以减少压力，提高应对技能[7]。研究认为自我思考、寻求真理、文化影响3个主题为批判性思维的中心[8]，要求对患者安全采取有序和全面的程序，在教学医院工作的多年经验的护士对患者安全文化更多的认识，以安全目标为导向的临床技能教学中，教师通过梳理临床技能操作流程、并发症等相关知识体系，针对优先次序和重要性，对各个临床技能评价重新赋分，整合护理能力和真实技术开发，加强临床模拟教育，知识和能力得到了提高，能够识别患者安全中的缺陷，有助于评价患者的安全性，并提出了预防类似潜在事件的解决方案，警醒他们在护理工作中注重沟通技巧、建立相互尊重的个人和团体能够阻止破坏性行为[9]，因而能够提高其批判性思维能力。

风险识别是识别患者安全风险的关键，在其成为不良事件之前识别潜在的危险成为临床培训的重中之重，以安全目标为导向的临床技能教学体系，教师重新认识理论与实践教学之间的差距，满足实习生的安全教育渴望，融入临床护理中常见的用药安全、身份识别、无菌观念、人文关怀等问题或现象，有助于培養护理实践所需的知识、技能、态度，对提高护理实习生的批判性思维能力有较积极的影响。

[参考文献]

[1]  Kim L，LyderCH，McNeese-Smith D，etal.Defining attributes of patient safety through a concept analysis[J].J Adv Nurs，2015，71（11）：2490-2503.

[2]  Bhurtun HD，Azimirad M，Saaranen T，et al.Stress and Coping Among Nursing Students During Clinical Training： An Integrative Review[J].J Nurs Educ，2019，58（5）：266-272.

[3]  Yang J，Shen L， JinX，etal.Evaluating the quality of simulation teaching in Fundamental Nursing Curriculum： AHP-Fuzzy comprehensive evaluation[J].Nurse Educ Today，2019（77）：77-82.

[4]  BeekmanM，EmaniVK，WolfordR，et al.Patient Safety Morning Report： Innovation in Teaching Core Patient Safety Principles to Third-Year Medical Students[J].J Med Educ Curric Dev，2019（4）：2382120519842539.

[5]  彭美慈，汪国成，陈基乐，等.批判性思维能力测量表的信效度测试研究[J].中华护理杂志，2004，39（9）：644-647.

[6]  Elshami W，Abuzaid M.Transforming Magnetic Resonance Imaging Education through Simulation-Based Training[J].J Med Imaging Radiat Sci，2017，48（2）：151-158.

[7]  LabragueL J，McEnroe-Petitte DM，Gloe D，et al.A literature review on stress and coping strategies in nursing students[J].J Ment Health，2017，26（5）：471-480.

[8]  Chan ZCY.Nursing students' view of critical thinking as 'Own thinking， searching for truth， and cultural influences'[J].Nurse Educ Today，2019，78：14-18.

[9]  Moreira FTLDS，Callou RCM，Albuquerque GA，et al.Effective communication strategies for managing disruptive behaviors and promoting patient safety[J].Rev Gaucha Enferm，2019，40：20180308.

（收稿日期：2019-00-00）