髌骨针与克氏针张力带治疗老年髌骨粉碎性骨折的临床疗效对比

赵磊 王钢锐*祁义民 郑圣鼐 曾逸文 杨雷

髌骨是组成伸膝活动的重要装置，其主要作用是减少股四头肌肌腱与股骨髁软骨之间的摩擦，维持膝关节在半蹲位的稳定性，有车链的作用[1]。髌骨骨折占全身各部位骨折的0.5%～1.5%[2]。髌骨骨折属于关节内骨折，如处理不当，将严重影响膝关节功能[3]，当骨折块分离移位超过3mm或者关节面“台阶”形成超过2mm被认为是有手术指征[4]。手术应力争解剖复位，坚强内固定，早期功能锻炼，以恢复膝关节功能，减少创伤性关节炎。随着老龄化社会的到来，骨质疏松症是老龄化社会普遍存在的问题[5]，老年人因为骨质疏松，外伤后髌骨骨折往往呈现粉碎性，在治疗上难度很大。

目前，治疗髌骨粉碎性骨折最常用的方法是克氏针张力带固定[6]，但仍存在克氏针以及钢丝松动滑脱等并发症，影响患者的预后状况。因此，探讨更为有效的髌骨骨折内固定治疗方式成为临床研究的重点。髌骨针是近年来部分学者提出的一种新型内固定手段，类似于是传统张力带钢丝内固定的发展，采用针尾带孔自折式髌骨针对髌骨骨折部位采用钢缆进行穿行和固定，从而对骨折部位起到加固的作用。为进一步明确髌骨针在老年髌骨粉碎性骨折治疗中的疗效及预后状况，对我科自2014年1月至2017年1月收治的共62例老年患者髌骨粉碎性骨折展开研究，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2014年1月至2017年1月收治的62例老年髌骨粉碎性骨折患者进行研究。按照随机数表法，随机分为观察组和对照组。观察组31例患者，年龄为60～85岁，平均（65.22±3.22）岁；对照组31例患者，年龄为61～80岁，平均（65.60±3.10）岁。两组患者的年龄、性别、外伤原因及骨折部位等一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。骨折均为闭合性粉碎性骨折，AO分型均为C型。均常规行X线及CT检查。排除标准：膝关节周围多发性骨折，病理性骨折，开放性骨折，血糖控制不理想的糖尿病患者和血压控制不好的高血压患者。

1.2 治疗方法

两种方法均由同一组医生所完成。观察组采用髌骨针（规格：直径1.0 mm/1.5 mm/2.0 mm）。具体手术步骤为：患者取仰卧位，行腰麻或神经阻滞麻醉，患肢驱血后上气囊止血带并标记时间。常规消毒、铺单后，作髌骨前方直切口，逐层切开皮肤及皮下筋膜，将皮瓣牵拉向两侧，充分暴露髌骨、股四头肌扩张部及骨折部位；充分清理关节腔内的碎骨片及积血，清理嵌入骨折断端的软组织，复位后予以大巾夹或者可吸收缝线缝合临时固定，根据术中骨折情况及碎骨块大小，采用合适直径的髌骨针，垂直于骨折线钻入，侧位固定针位于髌骨前后径中部，并从对侧穿出。用配套的钛缆从髌骨针尾部针眼处穿入，绕过对侧髌骨针，在髌骨表面“8”字结扎，使钛缆贴紧髌骨一极骨面，“C”型臂X线机透视见复位良好，将钛缆穿入卡扣，用拉紧钳拉紧钛缆，夹紧钳夹紧卡扣。折断髌骨针的可折断部分，如果需要，剪断钳剪短多余髌骨针，将髌骨针尾部及钛缆卡扣埋于软组织中。对髌骨支持带及扩张部进行修补，常规放置引流片，逐层缝合皮肤（见图1A-D）。对照组则采用张力带钢丝对患者进行治疗。即在术中不采用髌骨针，应用张力带钢丝对髌骨骨折部位进行常规的张力带固定，手工收紧钢丝，形成克氏针张力带（见图1H-K）。其余与观察组相同。

1.3 术后处理

术后加压包扎固定，无需石膏外固定。预防应用抗感染药物48 h。术后麻醉清醒后即可进行骨折周围肌肉等长收缩功能锻炼，并无痛下活动足趾及踝关节。术后1 d CPM 机辅助下进行膝关节被动功能锻炼，开始练习直腿抬高运动，并主动进行膝关节屈伸功能锻炼。术后4～7d在助行器辅助下练习不负重行走。术后1个月开始练习负重行走。

1.4 观察指标

疗效评估标准：分析比较两组患者的手术时间、骨折愈合时间及住院时间，参照Bostman髌骨骨折评价标准[7]评估两组研究的治疗效果，28～30分是优、20～27分是良、19分及以下为差，膝关节功能恢复优良率＝（优＋良）/总例数×100%。即从膝关节活动范围、疼痛、助行、工作、股四头肌萎缩、打软腿、渗出和上下楼梯等方面评估两组患者术后膝关节功能，以膝关节屈曲度和术后相关并发症综合判断疗效。

1.5 统计学分析

采用 SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率和频数表示，组间比较采用2检验；检验水准 =0.05。

2 结果

术后摄患膝X线片，两组患者骨折均获得良好复位。62例患者均得到随访，最短3个月，最长2年（见图1E-M）。

2.1 两组手术疗效指标分析

观察组手术时间明显短于对照组（P＜0.05），住院时间及骨折愈合时间未见明显差异（P＞0.05）（见表2）。

表2 手术疗效指标

2.2 两组关节功能恢复分析

观察组患者膝关节屈曲度明显大于对照组（P＜0.05），Bostman评分明显高于对照组（P＜0.05），见表3，见图1G、N。

表3 关节功能恢复

2.3 两组术后并发症分析

观察组术后并发症发生率（3.32%）明显低于对照组（29.03%），两组比较有显著性差异（P＜0.05），见表4。

表4 术后并发症

图1 A.髌骨针术前正位X线片；B.髌骨针术前侧位X线片；C.髌骨针术后正位X线片；D.髌骨针术后侧位X线片；E.髌骨针术后3个月正位X线片；F.髌骨针术后3个月侧位X线片；G.髌骨针术后3个月功能照片；H.克氏针张力带术前正位X线片；I.克氏针张力带术前侧位X线片；J.克氏针张力带术后正位X线片；K.克氏针张力带术后侧位X线片；L.克氏针张力带术后3个月正位X线片；M.克氏针张力带术后3个月侧位X线片；N.克氏针张力带术后3个月功能照片

3 讨论

目前，老年髌骨粉碎性骨折多采取手术治疗。克氏针张力带固定是目前治疗髌骨粉碎性骨折最常用的方法。但存在较多的术后并发症：如克氏针及钢丝刺激皮肤，克氏针及钢丝松动、滑脱、断裂、内固定失败；锻炼较晚导致膝关节屈伸功能障碍、创伤性关节炎等。

为了减少或避免上述并发症的发生，新型髌骨针系统在传统的克氏针钢丝张力带的基础上进行了一些改进，新型髌骨针系统采用的是髌骨针加钛缆张力带固定技术，髌骨固定针固定骨折，髌骨针尾部带圆孔且可折断，术中无需折弯固定针的尾部，钛缆沿髌骨针尾部的圆孔中穿过，贴近髌骨缘，使髌骨针无法上下滑动，使髌骨针与钛缆形成一整体，更加符合张力带原则，防止张力带的脱落，还可控制固定针的旋转，克服了传统克氏针张力带技术中因克氏针旋转导致的滑脱倒退。固定针的可折断式设计，还方便了术中操作。本文的对比试验由于髌骨针的方便设计使得手术时间明显减少。

髌骨针所使用的钛缆是金属钛制产品，和钢丝相比，其抗拉力强度、抗疲劳能力及抗磨损能力均占优，钛缆不易断裂，韧性好，硬度与皮质骨相近，通过专用拉紧钳收紧钛缆，能很好掌握钛缆的松紧度，更加贴近骨质，能最大程度发挥钛缆的张力带作用，不会对骨质造成破坏，又不易发生髌骨表面的切割，这在老年髌骨粉碎性骨折患者当中更有意义，能使膝关节早期进行功能锻炼。临床上使用的钢丝是通过老虎钳扭紧或打结固定，而钛缆是通过特制的卡扣夹在一起，夹紧钳加紧卡扣，更加持久稳固，而且固定处不会显得臃肿。手术成功的关键在于收紧钛缆的技术，收紧之前先将钛缆尽量拉紧，使钛缆产生足够张力，然后再用专用拉紧器收紧钛缆。钛缆的组织相容性佳，生物力学性能好，不会导致局部疼痛、皮肤软组织损伤等，不易引起滑囊炎，术后可以早期使用CPM机锻炼，膝关节功能恢复快[8]。

髌骨针的设计更加符合力学原则和张力带原则。在膝关节的活动中，髌骨表面承受着较大张力，有明显分离趋势[9]，髌骨针尾部有针孔，经过髌骨针两端捆扎钛缆，形成一体，其不仅可以避免髌骨针退出，同时也能够避免钛缆出现滑脱或者在髌骨表面移位两种现象，可消除粉碎性骨块向其他方位移动，在膝关节屈曲活动时，股骨髁对髌骨关节面的作用力转化为对断面的压力，使碎骨块向中间聚集，保证髌骨的稳定性。从而符合髌骨的生物力学并达到坚强内固定需求。钛缆在髌骨表面“8”字捆扎包绕在骨表面形成张力带，对各骨折块起到环扎固定作用，所以其对髌骨粉碎性骨折既有骨内固定也有骨外固定的作用。

总之，采用髌骨针治疗老年髌骨粉碎性骨折，手术时间短，术后并发症少，疗效显著，值得广泛推荐。