同种异体松质骨修复颌骨囊肿术后骨缺损

樊星 白振西 肖霞 高志彪 王垚*

颌骨囊肿是口腔颌面外科临床中常见的一种颌骨良性病变，可根据组织来源和发病部位分为牙源性颌骨囊肿和非牙源性颌骨囊肿。颌骨囊肿病情发展缓慢，在囊肿逐渐增大过程中，会破坏周围骨质，引起骨质缺损、牙齿松动甚至颌骨病理性骨折[1]。对于颌骨囊肿的治疗，目前临床上常用的方法有囊肿刮治术[2,3]和开窗术[4-7]。对于颌骨囊肿刮治术后遗留骨腔的处理，临床上常见的有较小骨腔伤口直接拉拢缝合，愈合过程类似拔牙创的愈合过程，血凝块充填、基化、骨化。然而对于较大的囊肿，刮治后遗留较大的骨腔，骨缺损的处理直接决定术后的愈合效果，骨缺损的处理也是颌骨囊肿治疗的研究热点[8,9]。本研究对我科收治的30例颌骨囊肿摘除术后植入同种异体松质骨小块的病例进行分析总结，旨在探讨同种异体松质骨小块治疗颌骨囊肿术后骨缺损的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结分析2013年11月至2017年8月我院口腔颌面外科收治的30例使用同种异体松质骨小块充填颌骨囊肿术后遗留骨腔的病例。上颌骨囊肿20例，下颌骨囊肿10例；男13例，女17例；年龄14～53岁。所有囊肿术前均未合并感染。所有患者术前均行全口曲面断层片或颌骨三维CT明确囊腔位置、大小、范围、牙根尖情况及囊肿与上颌窦等关系。本组研究中，颌骨囊肿较小者涉及3个牙位，较大者涉及7个牙位，下颌骨囊肿涉及下颌角及下颌升支。植骨量为2.0～8.0 g。上颌骨囊肿囊腔最小者为2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm，最大者为4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。下颌骨囊肿囊腔最小者为5.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，最大者为6.0 cm×3.0 cm×2.5 cm。术后病理结果均显示为牙源性颌骨囊肿。

1.2 材料

充填所用的同种异体骨植入材料为北京鑫康辰科技发展有限公司生产的松质骨小块，每袋2.0 g。骨材料来自合法取得的捐献供体、无菌手术中切取得骨组织、创伤截肢后的骨骼，主要由无机矿物成分及胶原组成。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

术前对口腔卫生较差者行全口牙齿龈上洁治并口腔护理，复方氯己定含漱液漱口。对于囊肿范围内的牙齿均行牙髓活力测试，死髓牙及根尖位于囊腔范围内的牙齿均行根管治疗。对于体积较大的后牙区囊肿，术前8h禁饮食，选择全麻。对于体积较小的囊肿及前牙区囊肿，术前4h禁饮食，选择局麻。术前半小时予以抗生素静滴。

1.3.2 手术方法

切口选择：常规行口内牙龈缘切口并向前庭沟做纵行辅助切口。对于体积较大的下颌角及下颌升支区域囊肿，口内切口选择牙龈缘及下颌升支前缘切口或囊肿表面黏膜切口。或选择口外颌下区大切口。本研究中，10例下颌骨囊肿仅1例采取颌下区大切口。其余囊肿均采取口内切口。

囊肿刮治：术中务必行囊肿彻底刮治，对于一些视野受限不能直视的区域，常需配合内镜。在保证囊肿刮除干净的前提下，尽量保存患者正常骨质。对于囊腔内暴露的牙根，均行牙根切除术，以彻底去除牙根内侧面残留囊壁及防止囊肿复法。彻底刮治后行骨腔注射用生理盐水彻底冲洗，纱块填塞止血。根据骨腔大小，决定所需植入的同种异体松质骨小块的量，松质骨小块使用注射用生理盐水清洗后，均匀填入骨腔，轻轻压实，不要超出缺损平面。复位周围牙龈及黏膜组织，严密缝合。上颌骨囊肿在刮治过程中，避免与上颌窦相通，若与上颌窦相通，则不能植骨。术后刮除囊壁组织送病理活检。

1.3.3 术后处理

术后患者进流食2周，并行口腔护理，复方氯己定含漱液漱口。予以抗生素静滴3 d，预防感染。观察患者伤口愈合情况，复查血常规，7 d按期拆线。定期复查全口曲面断层片或颌骨CT，观察骨腔变化。对于囊腔较大的下颌角及升支囊肿，术后半年内避免术区受创，避免咬硬物。对于感染者，行骨腔冲洗换药，并碘仿纱条填塞，长期换药。必要时取出骨松质小块，行碘仿纱条填塞，长期换药。

2 结果

20例上颌骨囊肿术后伤口一期愈合，仅1例上颌骨囊肿骨腔内渗出多，上颌前庭沟及上腭黏膜肿胀，行骨腔内积液抽吸后，伤口按期愈合，未发生感染。10例下颌骨囊肿，1例拆除伤口缝线1周后，第二磨牙远中伤口裂开，并存在空腔，腔内未见感染迹象，行腔隙碘仿纱条填塞换药，3个月后愈合良好。3例术后伤口出现感染。2例经过骨腔冲洗并用碘仿纱条填塞换药，3个月后，遗留腔隙明显缩小，表面形成肉芽组织覆盖，取出碘仿纱条，遗留腔隙暴露后，3个月左右自行愈合。1例经过再次手术清创，取出松质骨小块，伤口严密缝合后愈合。上颌骨囊肿植骨术后，伤口一期愈合率达100%。下颌骨囊肿植骨术后伤口一期愈合率60%，感染率30%。上颌骨囊肿术前全口曲面断层片及植骨术后半年复查全口曲面断层片效果（见图1）。下颌骨囊肿术前全口曲面断层片及植骨术后半年复查全口曲面断层片效果（见图2）。

图1 上颌骨囊肿术前及植骨术后半年全口曲面断层片对比图：A.为术前；B.为术后半年

图2 下颌骨囊肿术前及植骨术后半年全口曲面断层片对比图：A.为术前；B.为术后半年

3 讨论

对于颌骨囊肿的治疗，近年来颌骨囊肿开窗术逐渐被广大医师及患者所接受[4-7]，然而开窗术存在治疗周期长、在乡村及偏远城镇患者依存性及随访性差的地区患者不能配合等缺点[10]，作为传统的颌骨囊肿治疗手段，囊肿刮治术仍是口腔颌面外科临床中治疗颌骨囊肿的一种重要方法。颌骨囊肿刮治术手术方法并不复杂，然而囊肿刮治术后，遗留较大的骨腔，对于骨腔的处理，关系到囊肿的愈后。

我科在长期的临床实践中，对于小型颌骨囊肿，采取囊壁完整刮除后，伤口直接严密缝合，愈合过程类似拔牙创的愈合过程，即血凝块充填、机化、骨化[8]。对于中、大型的颌骨囊肿，一般口内切口刮治，术后伤口严密缝合；或口外颌下区切口刮治术后骨腔内放置引流装置[2]。囊腔愈合过程同小型囊肿，即血凝块充填、机化、骨化。但在临床实践中发现，术后患者伤口感染几率较高，甚至发生病理性骨折，尤其对于中、大型的下颌骨囊肿，术后伤口感染几率更高[11]，患者经常需要经过长时间冲洗换药，并用碘仿纱条填塞创腔促进愈合。分析感染原因主要为：骨腔渗出较多，积血、积液；囊肿较大，对周围骨质破坏多，囊肿摘除后，周围牙龈及黏膜失去骨支撑，愈合较差，拆线后易裂开；牙龈缘切口，与囊肿紧邻的最后磨牙远中往往缺少骨支持，牙龈边缘经常成为口内唾液及食物等渗入骨腔的通道，而造成感染；发生病理性骨折，造成感染。如何促进囊肿摘除术后骨腔的愈合而预防感染及病理性骨折发生。传统的方法为自体骨移植，然而自体骨移植手术创伤大，患者恢复较慢。近年来，异体骨或骨替代材料在口腔临床上应用逐渐受到重视，常用的植骨材料为Bio-Oss骨颗粒，为源自牛骨的天然骨无机材料。然而Bio-Oss骨颗粒费用高，对于颌骨囊肿骨破坏严重且无骨支撑者，不建议使用[12]。2005年，张永刚等[13]在骨科临床上应用同种异体松质骨修复成人单腔骨囊肿术后骨缺损，获得良好效果。然而同种异体松质骨在口腔临床上修复颌骨囊肿术后骨缺损却应用较少。2017年，LaurentVenet等[14]应用同种异体骨移植为上颌前牙区种植体植入增加骨量，获得了满意效果。

从2013年11月至2017年8月，我科应用同种异体松质骨植骨修复颌骨囊肿术后骨缺损30例，研究植骨后骨腔的愈合情况。结果上颌骨囊肿植骨20例均一期愈合，1例发生积液。下颌骨囊肿植骨10例，3例发生感染，感染率为30%，1例拆线后伤口裂开。所有感染病例均在术后3个月左右伤口彻底愈合。半年后复查全口曲面断层片，发现原囊肿摘除后遗留骨腔已全部骨化，骨密度与周围正常骨质无差别。无1例发生病理性骨折。囊肿刮治术后植骨，可以有效地减少骨腔积血、积液等发生，可以有效地支撑周围牙龈及黏膜等组织，促进伤口的愈合，可以预防病理性骨折发生。然而下颌骨囊肿植骨术后，伤口感染率明显高于上颌。分析原因为上颌骨囊肿术后存在自然重力引流、食物残渣及唾液等，不易进入囊肿而造成感染。下颌骨囊肿尤其涉及下颌角及升支的中、大型囊肿，多采取口内切口后，术后伤口虽严密缝合，然牙龈及黏膜切口边缘，唾液及食物残渣的渗入仍不能完全杜绝，易于造成感染。

综上所述，对于上颌骨囊肿，刮治术后应用同种异体松质骨小块植入修复骨缺损，能够促进骨腔愈合，预防骨腔积液感染等。植骨治疗效果良好，建议推广使用。对于下颌骨囊肿，尤其是中、大型囊肿，植骨术后感染风险仍较高，植骨治疗需谨慎。然而限于本研究病例数量较少，在以后的临床工作中还需要更多的病例积累加以论证。