Cable-Ready GTR装置治疗合并骨质疏松的股骨假体周围骨折*

2019-01-11薛华明马童文涛杨涛薛龙张颖川王方兴蔡珉巍涂意辉

生物骨科材料与临床研究 2018年6期

薛华明马童文涛杨涛薛龙张颖川王方兴蔡珉巍涂意辉*

髋关节置换术后并发股骨假体周围骨折并不常见，文献报道从0.1%～4%不等[1-3]。随着髋关节置换及翻修手术的普及，股骨假体周围骨折的发生率有逐渐增加的趋势。髋关节置换术并发股骨假体周围骨折常伴有不同程度的骨质疏松、骨量丢失、骨缺损、假体松动，难以用常规器械进行有效内固定，治疗难度大，非常具有挑战性。外科医师处理此类骨折需要具备关节翻修手术和创伤骨科的丰富经验。股骨假体周围骨折有效的内固定方式一直以来存有较多的争论。本科自2012年5月至2013年12月收治12例股骨假体周围骨折患者，采用Zimmer公司生产的股骨大粗隆再结合（Cable-ReadyGTR）装置行骨折复位内固定治疗，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年5 月至2013年12月收治12例股骨假体周围骨折患者，男7例，女5例，年龄62～78岁，平均70.2岁；10例为跌跤受伤，2例为车祸撞伤；骨折至初次髋关节置换手术的时间为6～120个月，平均16.5个月；非骨水泥型假体9例，骨水泥型假体3例（B1型2例，B2型1例）；初次全髋置换术为3例，半髋关节置换术为9例；按照Vancouver分型标准：A型3例，B1型7例，B2型2例；患者均存在不同程度的骨质疏松，按照Singh指数分级：Ⅴ级5例（5髋），Ⅳ级3例（3髋），Ⅲ级3例（3髋），Ⅱ级1例（1髋）。合并高血压病及糖尿病4例，冠心病5例，慢性支气管炎3例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

Vancouver分型 B2型不稳定骨折常规行股骨髁上牵引以复位骨折，A型及B1型稳定骨折视情况可不予牵引。高龄患者入院后积极治疗合并的内科疾病。所有患者入院后均给予抗骨质疏松症药物治疗，包括骨化三醇胶囊 (0.25 g/d，罗氏公司，美国)、碳酸钙 D3片 (0.5 g/d，康远制药公司，北京)，不使用抑制破骨细胞功能的药物。

1.2.2 手术方法

全身麻醉或连续性硬膜外麻醉成功后，患者取健侧卧位，根据Vancouver分型对不同类型骨折采取不同的治疗方法，A型选用Cable-Ready 短型GTR装置，B1、B2型选用Cable-Ready 加长型GTR装置。A型和B1型骨折：选择大腿外侧入路，以骨折端为中心作有限切口暴露骨折，不剥离骨膜，通过牵引及手法使骨折复位。首先依靠GTR装置复位固定骨折块，将大粗隆钢板贴服于股骨干外侧，头部牵拉钩钩住大粗隆，避免损伤外展肌群止点及骨块附着筋膜，加压器固定；将导向器从外侧紧贴股骨干皮质穿向内侧，避免损伤坐骨神经；依次将钢缆穿过导向器，调整钢缆位置紧贴于小粗隆下方；连接扭力加压锁柄，锁紧后剪去多余钢缆。B2型骨折：采用髋关节后外侧入路，术中需向大腿远端延长切口，以便于股骨假体翻修和骨折的处理。术中常规取出髋关节假体以及残留的骨水泥，然后按照上述B1型骨折采用Cable-Ready GTR装置固定，钢缆先不予锁紧。常规行全髋或半髋关节（Stryker公司，美国）置换，术中尽量不剥离股骨粗隆周围软组织，植入非骨水泥型长柄股骨柄涂层假体，锁紧钢缆，安放双极股骨头，活动髋关节明确无脱位表现后，剪去多余钢缆。留置负压引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理与康复

高龄患者常规ICU加强监护，抗炎预防感染，抗凝以及加强抗骨质疏松治疗，避免发生内科并发症，48～72 h后拔除引流管。术后患者卧床行下肢肌肉主动舒缩锻炼，1周后进行髋、膝关节康复功能锻炼。A型和 B1型骨折患者术后卧床6～8周，扶双拐下床，患肢部分负重，一般在术后3个月X线片显示骨折线消失、达到骨折临床愈合标准，患肢才能完全负重行走。B2型患者术后4周下床，扶助行器部分负重行走，一般术后3个月左右X线片显示骨折部位骨痂生长、局部无压痛和纵向叩击痛时患肢恢复完全负重行走。

1.4 随访与评估

2 结果

12例患者术中出血250～550mL，平均375.3mL；手术时间为98～150 min，平均142.6 min。全部病例内固定术后随访52～71个月，平均60.8个月。12例术后随访骨折临床愈合时间为3～8个月，平均为5.2个月。末次随访Harris平均得分为88.9分（75～92分），优5例，良4例，可3例。术后1例高龄患者发生心功能衰竭，经内科保守治疗病情缓解。无1例出现下肢深静脉血栓（DVT）。所有患者未发生骨折再次移位、螺钉松动、内固定断裂、感染以及髋关节脱位等并发症。

3 讨论

3.1 股骨假体周围骨折的分型及治疗选择

股骨假体周围骨折大部分以骨折位置及其与假体的对应关系为分型依据，本组采用了目前比较推崇的Vancouver分型，包含骨折的位置、骨折的稳定性、假体的松动情况、股骨近端的骨量，对临床具有很好的指导意义。本组涉及的A型指骨折位于假体近端，累及大粗隆或小粗隆。B1型即指骨折发生在假体柄周围或刚好在其尖端，并且假体固定牢固，而B2型指假体柄发生松动。在B1、B2亚型中，均无明显骨量丢失。

股骨假体周围骨折具有不稳定性，常常同时合并高龄且严重的骨质疏松，治疗方式多样[4]。非手术治疗并发症发生率高，患者需要长期制动，骨折愈合时间长，手术治疗将是最佳选择[5]。然而，传统开放复位联合普通钢板内固定方式，不能获得有效的近端固定，易导致假体松动下沉。Masri等[6]报道单纯采用普通钢板固定治疗股骨假体周围骨折，由于骨折近端骨水泥及股骨假体柄的干扰，失败率比较高。锁定加压钢板（LCP）可以多点单皮质固定，具有较好的轴向及角度稳定性，对于假体以及骨水泥的干扰最小[7]。然而对于这种治疗方式仍然有较多的争论[8,9]。有作者发现，单纯使用LCP治疗股骨假体周围骨折并不具有生物力学[10]以及临床的优势[11,12]。

3.2 Cable-Ready GTR装置固定骨质疏松性股骨假体周围骨折的优势

Cable-Ready GTR装置由钢板和钢缆组成，是固定股骨近端骨折较常用的方法[13]，具有以下显著特点：钢板头部弯曲，通过专用打击器可以很好复位大粗隆骨折块并进行垂直方向加压，利于骨折愈合。无需塑形，与股骨贴服良好[14]。钢缆锁扣机制锁定，无需扭转线缆，操作方便。钢板体部有供钢缆穿过的孔道，术中无需在股骨钻孔，减少了对骨质的破坏，同时可有效避免钢缆滑移。钢缆具有超强的抗静态应力及更好的抗疲劳强度。钢缆通过专用导向器可以紧贴股骨干由外侧穿向内侧，不剥离内侧软组织，可避免损伤坐骨神经和血管[15]。本组患者均合并不同程度骨质疏松，采用钢缆环扎固定，减少了传统钢板螺钉固定强度不足、易早期松动、导致骨折愈合延迟的风险。所有12例病例术后骨折均顺利愈合，随访期间均无假体松动、下沉及脱位，无钢缆松动、断裂及周围骨溶解等并发症发生。

3.3 Cable-Ready GTR装置固定术中的操作注意事项

Cable-Ready GTR装置的设计理念与操作方式与其他流行的内固定器械有较大的区别，尤其对于髋关节术后假体周围骨折这一复杂的情况，术者髋关节手术积累的经验以及规范熟练的操作技术显得尤为重要，总结本组12例的初步经验，以下几点需要特别注意：A型骨折术后最常见原因为大粗隆骨不连，因而术中需要避免粗隆部与近端股骨间骨接触不良或不足。避免将锁扣的体部置于外侧使突起摩擦皮肤，应置于粗隆的后方。钢缆收紧力量需要以厂家推荐为指导，特别是对于骨质疏松严重(sight指数I-III级)的患者，捆绑过程中特别容易对股骨皮质造成切割，甚至诱发骨折。术中过度加大扭矩并不能增加紧张度，反而会导致钢缆松动及断裂。这类患者术后不强调过早下地负重，推荐床上加强肌力，活动度等康复锻炼。本组有1例B2型骨折，初次置换采用骨水泥固定。术中我们发现骨折断端骨水泥比较容易清除。骨折线远近端约5 cm范围之外需要借助特殊的假体翻修工具，务必小心、耐心，防止新发骨折。然后，术中扩髓时应根据假体柄与髓腔的匹配程度随时调整钢缆紧张度，假体植入后必须再次检查钢缆的张力及骨折有无复位丢失的现象。根据骨折的不同类型选用不同长度的钢板。A型或B1型在假体柄中央处，可选择短钢板，B1或B2骨折线处于假体尖端，则需用加长型钢板，原则上骨折线远端至少用3根钢缆固定。

综上所述，本研究表明Cable-ReadyGTR装置可以提供稳定的固定，患者术后骨折愈合良好，功能恢复满意，并发症少，5年的中期随访证实是治疗股骨假体周围骨折一个较好的选择。但本次研究不足之处在于积累病例数有限，缺少不同内固定物的配对研究，有待后续进一步开展研究。

典型病例：患者，女，65岁，右侧全髋关节置换术后5年，高处跌伤，见图1。