提供解决方案的健康保险2.0模式探究

王 媛

健康保险是社会文明水平、社会治理能力的重要标志，是实现民生保障的重要手段，关系着老百姓的衣食住行。近年来，随着经济的快速发展，健康保险在我国国民经济和人民群众家庭中发挥的作用越来越重要。作为“朝阳产业”的商业健康险，近年来的年均增长速度达到25%，这个比例不仅高于国民经济的增长速度，也高于整个保险业的增长速度。然而，由于我国老龄化现象严重，老年发病率高，健康保险医疗费用赔付率高；医院过度医疗，把医疗费用转化到保险公司上，造成保险理赔失控；同时，由于缺乏医疗数据，保险公司无法向客户提供差异化的医疗服务，使得产品结构单一，不具有吸引力。这些原因几乎导致所有保险公司的健康险业务都处于亏损状态。从保险公司的实际经营角度看，商业健康险发展面临的这些瓶颈亟待解决。

一、我国健康保险行业发展现状

十年前，保险1.0模式下的健康保险产品品种较少、结构单一，理赔服务效率低下，人们常会问健康保险究竟“保不保险”？十年后的今天，以大数据、云计算、人工智能等为底层技术的互联网健康保险发展迅猛，健康保险业在销售、投保、理赔、售后服务等方面实现了巨大的创新与升级，让用户感受到健康保险2.0模式会带来真实的保护和稳定。可以说，通过“互联网+”赋予的新的生命和活力的健康保险2.0模式通过优化其产品体验价值，重新定义行业价值［1］。

从2012年到2017年，我国健康保险以38%的年递增速度成为了保险行业增速最快的险种，同期，财产险增幅年递增速度为13%、意外险年递增速度为18%、寿险年递增速度为19%。健康险保费收入占保险行业、人身险保费收入的比重均在5年内翻倍，即分别从6%提高到12%，从8%提高到16%。我国健康险发展趋势可以从密度与深度两个指标来观察。所谓“密度”是指统计区域内（一个国家或者一个省等）健康险保费收入与常住人口的比值，即人均保险费的数额。它反映了该地区人们保险意识的强弱，人均保费收入高，不仅意味着人均交费多，而且也意味着参保人数多。该指标用公式表示：

健康险密度=统计区当年保险收入÷统计区当年常住人口数（元/人）

健康险深度是指统计区内（一个国家或者一个省等）健康险保费收入与该统计区生产总值（GDP）之比，反映了该地保险业在统计区国民经济中的地位。保险深度取决于统计区经济总体发展水平和保险业的发展水平。健康险深度的计算公式为：

健康险深度=统计区保费收入（元）÷统计区生产总值（元）×100%

我国健康保险密度与深度参见图1（根据有关数据整理）。在图1中，健康险密度由1999年的全国人均2.9元，上升到2017年的全国人均316元；健康险深度由1999年的相当于GDP的0.04%，上升到2017年的0.53%。一方面，可以看出，这两项指标均有快速提升；另一方面，也可以看出，其绝对值仍然不高。2017年人均投入316元，大概只够一人到一个中档饭店吃一次饭的费用。2017年的深度指标为0.53%，距离1%还很远。

图1 我国健康保险密度与深度分析图

二、我国健康保险业客户满意度分析

根据《中国青年报》调查中心的调研显示：当前民众对健康保险理赔的满意度不尽如人意（图2）：89.8%的民众认为健康保险理赔服务非常差，5.7%的人认为手续太繁琐，只有5.9%的人认为还不错。一般来说，公众对健康保险业不满意。不满意的原因是什么？主要原因可以归结为，目前我国健康保险行业还处在保险1.0的基本服务阶段，尚未达到注重用户体验的2.0时代。目前处于“左手收保费，右手就得理赔”，这意味着阶段健康保险公司支付更多，利润更少。因此，保证盈利的同时，理赔方面就稍显苛刻。

图2 中国健康保险满意度调查

综上，保险1.0时代的健康保险服务显然不能适应现代经济生活中人们的需求，保险2.0时代到来的呼声越来越强烈。

另据有关调查数据，客户对健康保险的满意度，正好处于几种保险的中游位置，最满意的是人寿保险，最不满意的是财产保险。

目前对于健康保险2.0时代没有明确定义，其主要指的是健康保险行业以大数据为基础，深入挖掘和分析客户消费数据，给客户提供健康解决方案，从而帮助客户降低风险的概率，增强健康保险公司市场竞争和盈利能力的时代［2］。

三、提供解决方案的健康保险2.0模式分析

（一）健康保险2.0模式的必要性

1.我国社会经济发展的必然要求

随着我国经济社会的快速发展，人口老龄化、城镇化以及环境恶化等诸多因素，导致社会所面临的健康风险日益突出。首先是老龄化。这个问题在我国显得更为紧迫，截至2017年底，我国60岁以上的老年人口数量达到2.41亿，占总人口的17.3%。其次是城镇化。近十年来，我国城镇化进程明显加快，城镇化率每年大约提高1个百分点，城镇居民对健康保险的需求远远高于农村居民。再有就是工业化、环境污染以及医疗科技的进步等因素共同作用使全社会健康医疗费用逐年高速增长，呼吁着健康保险更新模式的出现。

2.健康保险市场发展的必然要求

长期以来，我国健康保险的功能定位都是经济补偿和费用报销。这是一种事后服务，即缴保费和得补偿分离，且一定是等到发病治疗以后才能获得补偿，这没有契合市场真正需求点。市场真正的需求点是要求把健康险险种经营理念从“健康保险”转变为“健康管理”［3］。这种转变能够打破原来陈旧的险种定位，使得健康险经营摆脱市场开拓、定价、理赔、风险管控等全方位的制约。

3.民众追求多样化健康保障需求的迫切需要

随着社会经济的发展，消费者对于产品的需求越来越多样化，健康保险也不例外。健康保险2.0模式的初衷是基于对客户千人千面的大数据分析，给客户提供差别化保险产品服务。健康保险根据足够的数据和信息实现了差别定价，提供差别服务，才能改变目前健康保险产品品种单一状况，满足不同健康保险需求者的要求，实现健康险种的个性化私人定制［4］；同时利用大数据分析，可以捕捉潜在消费者的健康保险需求，开发出更多的新产品。

（二）健康保险2.0模式的可行性

1.中国健康保险行业是最具有潜力的行业之一

2016年，美国国民生产总值约为18万亿美元，而健康保险业的产值近18万亿美元，接近GDP的100%。中国的国民生产总值为每年10.8万亿美元，而健康保险业的产值仅为1.9万亿美元，仅占GDP的17%。换句话说，中国的健康保险业未来将有至少五倍的增长空间。提供解决方案的健康保险2.0时代一旦到来，中国的健康保险业将成为GDP增长的主要力量。

还是以健康保险为例：达到同样卫生标准所需的成本比例为1元预防费，门诊8.5元，急诊处理100元。健康保险最大的成本来源于后两项，特别是最后一项，因为急诊阶段风险已经发生。然而，能够降低风险发生的概率，关键突破口在于对风险的预防，即将风险处理在预防阶段，它还提供控制风险和降低风险的解决方案，最终实现消除风险的目标。这一点在健康险中尤为突出，依据客户数据，提供健康保险客户健康预防的解决方案，这类业务鲜有公司开展。健康保险行业作为大金融的重要部分，想要做客户预防解决方案，离不开大数据等新兴科技力量的扶持［5］。随着大数据时代的到来，中国的健康保险业势必发生翻天覆地的变化。

2.中国亚健康人数较多，为健康保险2.0模式的运行提供了广阔的空间

健康保险必须遵守大数法则和小概率事件的法律，这是健康保险业持续运作的基础。也就是说要有100人投保，而遭受风险的人只有1～2人，这样健康保险公司才可以用他人的保费来贴补遭受风险的人的损失，保证持续盈利。然而，现实情况却是这样，世界卫生组织对中国人健康状况的调研数据显示（图3）：健康中国人只有15%左右，患者比例为15%，其余70%是亚健康人。也就是说，70%的人随时会患病，70%的人患病是大概率事件。显然，图3中的数据对健康保险1.0时代造成了毁灭性的打击。但是对于2.0时代的健康保险来说则是天赐良机——健康保险公司可以通过大数据挖掘，为上述70%的人群提供健康解决方案，这将成为健康保险公司新的庞大的收入来源［6］。

图3 中国关于世界卫生组织定义的健康人群占比

（三）健康保险2.0模式提供解决方案的核心流程

健康保险2.0的核心流程是：移动互联设备——数据分析整理——医生专业意见——医院提供服务——消费者购买相应服务——移动互联设备。

第一阶段，通过移动互联设备（譬如手机、手环等），集合海量客户的血糖、身高、心跳、饮食习惯、行车习惯等数据，以及医疗病史等基础数据的收集（这可能需要健康保险公司对接医院数据）。

第二阶段，通过专业技术建立大数据分析模型。依据数据模型可以归纳出一套科学化的逻辑系统，依据系统模型可以得出结论：某健康保险客户之所以生病可能原因是饮食结构不合理，缺乏系统锻炼等。到这一步你会发现，尽管千人千面，但大数据可以非常准确定位具有某一固定特质的人，给出不同的分析报告和健康保险解决方案。站在健康保险公司的角度，假如某人具有非常高概率发生糖尿病，对于这样的客户，健康保险公司需要大幅提高该投保客户的保费。大数据使健康保险产品更准确，更具有立体感。

第三阶段，根据大数据，医生量化分析出健康保险客户未来的健康风险，给出客户健康指导意见。如每天跑步30分钟，饮食清淡等。如果客户谨遵医嘱并实施健康措施，健康保险公司给予保费减半。这样，获得了双赢的效果——客户保费成本的降低，健康保险公司赔付成本的降低。用数据精准分析、提供解决方案，降低了进急诊室，甚至降低了心脏病、脑梗等重大疾病发生的概率。健康保险公司以预防费1元的成本避免了8.5元的门诊和100元的急诊费用，赔付成本率下降99%。

第四阶段，消费者根据精准数据分析的定价，购买相关健康保险服务。此时，健康保险已不再是健康保险，而是一揽子健康计划和风险保障。对国家而言，进入健康保险2.0时代后，健康保险业在科技的带动下，成为一个量化的大数据形式下的新型产业，预计将给中国带来不可估量的产值。这也将成为中国未来经济发展的巨大潜力。

四、几点思考

（一）健康保险2.0模式具有较大的发展空间，将成为新的经济增长点

2013年，我国民众健康保险投资在所有投资类型中排名第六，2016年逆袭成为第一，这反映出中国人投资理念的逐渐回归、中国资本市场发展的成熟以及健康保险行业的快速发展。需要保护资产和增值，并且需要保护风险。健康保险公司不断推陈出新，积极转型改进服务，进而在中国金融行业中逐渐得到关注，并异军突起，这是一个良好的发展趋势。

从宏观经济数据来看，2015年，中国健康保险业的保费收入为2.4万亿元，行业总资产为12.4万亿元，行业总利润为2824亿元。与中国工商银行相比，2015年中国工商银行的利润为2777亿。整个健康保险行业一年的利润仅相当于工商银行一家的利润。虽然中国健康保险业在过去两年发展很快，但整体规模仍然太小。与此同时，与发达国家相比，中国的健康保险业在人均保费、健康保险深度和密度方面存在较大差距。

从金融行业内部看，银行、证券已经发展成熟，健康保险还具有很大发展潜力。健康保险行业的总资产占整个金融行业的总资产刚刚超过10%，而且还是基于近两年的快速发展。在美国等发达国家，健康保险业的总资产占整个金融业的20～30%，而中国的健康保险业还有很大的发展空间。同时，延展健康保险行业的深度，现在的健康保险产品不仅仅是风险保障产品，还有很多投资收益产品。

（二）健康保险2.0模式定位仍是风险管理和财富管理的基本工具

健康保险对于国家宏观经济来说，是GDP的组成部分，是新的经济增长点，是金融业新的想象空间。对于民众来说是什么？

2014年8月，国务院发布“关于发展现代保险服务业的若干意见”，包括“十大保险国家条例”。保险的第一个位置是政府、企业、居民风险管理和财富管理的基本工具。这个定位抓住了保险是现代金融服务的基本属性，是可投资的，且可通过投资来保值增值。对于公众而言，健康保险相当于一种日常储蓄，一旦风险发生，就会有大量的经济补偿。若一个家庭顶梁柱患病较早，健康保险赔付意味着孩子的继续成长、老人的继续赡养、社会的安定团结有了可靠保障。随着中国健康保险代理人和经纪人制度的完善，国家解决了健康保险无理由拒绝从制度层面进行赔偿的问题。健康保险代理人、经纪人只有扎实做好展业、承保、核保、理赔服务，获得客户信赖，才能拿到佣金，才能把事业做得更大。

中国健康保险业随着大数据、互联网技术的进步，将变过去低端基础服务为未来高端定制服务；随着资本市场的发展，中国的健康保险业将拥有更广阔的投资渠道和资产配置。中国健康保险业的发展也对健康保险监管机构提出了更高的要求，即早期发现、早期干预、早期治疗和早期解决。

（三）解决方案的健康保险2.0模式需要给予极致的用户体验

目前，以阿里巴巴和腾讯为代表的互联网巨头已进入健康保险业。互联网健康保险会影响传统健康保险吗？互联网健康保险主要关注对健康保险和零散健康保险的需求，并提供简单的健康保险产品，主要是旅行和特定健康保险。然而，健康保险是一种具有情绪温度的产品，一种需要满足客户需求并需要量身定制的良好健康保险计划。它关系到人们的老有所养、孩子上学教育、婚嫁以及未来生活规划，包括客户资产的传承等很多切身及私密问题。因此，作为健康保险代理人和经纪人，取得客户信赖，专业过硬，能够提供完美的解决方案，给客户良好的服务体验，这是目前网络健康保险所不能给予的。当然，随着金融人工智能的发展，优秀的人机交互和充足的智能可以做到整个健康保险交易链条（健康保险决策+交易指令+账户服务）都得到最大限度地优化。

健康保险较银行、证券行业起步较晚，目前在金融行业是一个被低估的行业，处于价值洼地。价值洼地爆发之前，希望有一个规范的环境，让我国健康保险行业突飞猛进，给每一个老百姓更多的实惠。借助大数据、云计算等带来的机遇，我国健康保险业应积极应对挑战，向科学定价、周全服务、定制化个性产品的方向转型，以更好的姿态融入大数据时代，开创健康保险发展的全新局面。