门德尔松吞咽法改善吞咽障碍的研究现状

李士林，孙伟铭，赵娜，董香丽

1.南昌大学第一附属医院，江西南昌市330006；2.南昌大学第一临床医学院，江西南昌市330006；3.南昌市医学科学研究所附属医院，江西南昌市330000

吞咽是指食物经口摄入后，经过咽腔进入食管，最后传送入胃的全过程[1]。下颌、唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官相关神经、肌肉结构或功能出现异常，均可能导致吞咽障碍。流行病学调查显示[2]，吞咽障碍在我国脑卒中(急性期46.3%、恢复期56.9%)、神经退行性疾病(阿尔茨海默病40.8%、帕金森病46.2%、多发性硬化12.5%、脊髓侧索硬化50.0%)、头颈部肿瘤(鼻咽癌36.6%、喉癌58.4%)和老年人群(一般社区13.9%、养护机构26.4%)中均具有较高的患病率。此外，吞咽障碍也是帕金森病患者常见的非运动症状之一[3]。吞咽障碍常导致患者营养不良、误吸、吸入性肺炎、心理和认知障碍等并发症[4]，增加患者病死率和疾病复发率，影响其生活质量[5-6]。目前，吞咽功能障碍治疗包括营养管理、促进吞咽功能的物理治疗、代偿方法、外科手术等。门德尔松吞咽法是一种提高吞咽安全性和有效性的物理治疗方法[7]，在吞咽障碍康复中广泛应用。本文对门德尔松吞咽法的理论来源、生理机制、操作方式及临床应用等进行综述。

1 理论来源

门德尔松吞咽法最初为增强喉部上抬的幅度和时间而设计，通过增加环咽肌开放的时间与宽度，起到气道保护的效果[8]。目前，已有多个门德尔松吞咽法在吞咽障碍康复中应用并取得良好效果的报道[9-11]。

1987年，Mendelsohn等采用视频测压技术(Manofluorography)对9例正常人和11例建议行吞咽功能障碍检查患者的食管段功能进行定量检测。这是门德尔松吞咽法可追溯的最早理论来源[12]。

该研究发现，正常人在出现吞咽反射、食团通过喉扁桃体之前，喉部先抬高1个椎体加椎间盘以上的高度，促进E波产生；E波助推食团顺利进入食管，减小食团残留量和误吸发生率。吞咽障碍患者吞咽反射延迟，喉部抬高功能受损，食团通过喉扁桃体前未出现E波，食团残留量和误吸率增大。认为喉部抬高在食管期吞咽功能中有重要作用。环咽肌切开术等环咽部手术并不能完全改善吞咽功能障碍。据此，Mendelsohn等提出了改善患者喉部抬高的吞咽疗法，即“门德尔松吞咽法”。

2 操作方式

门德尔松吞咽法的重点在于促进患者喉部上抬，包括上抬的幅度和时间。可根据患者的喉上抬情况，选择主动或辅助运动方式进行[13]。若患者喉部可以上抬，在吞咽唾液时，让患者在感觉有喉上提时保持后上抬位置数秒；或吞咽时让患者以舌尖顶住硬腭、屏住呼吸，保持数秒；同时患者示指置于甲状软骨上，感受喉结上抬。若患者喉部上抬无力，治疗师用手上推其喉部以促进吞咽[14]：一旦喉部开始抬高，治疗师即可用置于环状软骨下方的示指与拇指上推喉部并固定。注意要先让患者诱发和感到喉部上抬后，再辅以外力，以保持上抬位置[15]。

3 生理机制

3.1 影响吞咽相关肌群活动

Hoffman等[16]采用高分辨率测压(high-resolution manometry,HRM)研究门德尔松吞咽法和用力吞咽法对吞咽时咽部压力的影响，发现实施门德尔松吞咽法后，口咽压力上升率降低，口咽松弛时间延长；舌根部压力峰值降低；食管上括约肌(upper esophageal sphincter,UES)松弛残余压降低，UES松弛时间延长。Doeltgen等[17]用表面肌电图结合HRM的方法研究，结果也显示门德尔松吞咽法能降低UES松弛残余压，增强舌肌活动。Ⅰnamoto等[18]采用三维动态CT运动学分析法、Kahrilas等[19]采用视频测压法进行的研究结果也一致。Fukuoka等[20]的研究显示，门德尔松吞咽法使舌后圆周部与颚接触更充分，时间延长，这可能是其促进舌骨-喉复合体上抬的机制之一。Bodén等[21]对三种不同吞咽方法的视频测压结果显示，门德尔松吞咽法使咽部肌肉收缩峰值和收缩持续时间增加，促进食团向前流动。Gassert等[22]的吞咽肌肉活动功能磁共振研究显示，舌骨舌肌在使用门德尔松吞咽法后信号活跃。McCullough等[23-24]采用视频透视观察门德尔松吞咽法对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽生理的影响，发现门德尔松吞咽法治疗后，患者舌骨运动持续时间和食管上括约肌开放时间延长。

3.2 代偿某些肌肉功能

Pearson等[25]应用肌肉功能磁共振对健康人进行研究，发现门德尔松吞咽法作用下，舌骨-喉复合体抬高充分，舌骨上肌群和咽纵肌群在舌骨-喉复合体抬高过程中十分活跃。因此，门德尔松吞咽法可代偿舌骨上肌群和咽纵肌群的舌骨-喉复合体抬高功能。

3.3 激活大脑皮质中吞咽相关区域

Peck等[26]采用脑功能磁共振对健康成年人进行研究，结果显示，门德尔松吞咽法后大脑双侧中央后回、双侧中央前回、双侧扣带回、双侧额内侧回、左侧顶叶下回、左侧边缘上回和右侧岛叶均有明显激活。提示门德尔松吞咽法可能存在影响吞咽功能的中枢机制。

4 临床应用

吞咽障碍的病因大致可分为神经肌肉功能异常性和结构异常性(器质性)两大类[27]。前者包含脑卒中、帕金森病等，后者包括感染、肿瘤等[1]。当前，门德尔松吞咽法一般联合其他康复方法治疗吞咽障碍，单独应用门德尔松吞咽法较为少见。门德尔松吞咽法结合常规吞咽康复训练[9]、生物反馈[10,28]、神经肌肉电刺激[29]、球囊扩张术[6,30-32]和用力吞咽法[33]等，治疗神经肌肉功能异常性吞咽障碍或结构异常性吞咽障碍。

陈艳红等[9]的研究显示，在常规吞咽康复训练的基础上联合门德尔松吞咽法，可改善帕金森病并发吞咽障碍患者的洼田饮水试验分级。

陈慧芳等[10]在生物反馈及常规吞咽康复训练的基础上联合门德尔松吞咽法，脑卒中后假性球麻痹并发吞咽障碍患者洼田饮水试验分级改善。郭羽[28]发现，生物反馈联合门德尔松吞咽法对脑卒中后假性球麻痹患者吞咽功能的总有效率为70%(17/24)。

李寄婧等[29]对脑损伤患者分别采用单纯吞咽功能训练(包括门德尔松吞咽法)、单纯神经肌肉电刺激和两者联合治疗，X线透视吞咽功能检查显示，综合治疗组吞咽功能优于其他两组。

环咽肌失弛缓症是环咽肌常见疾病，常导致误吸、反复感染、营养不良等严重后果，致病原因尚不明确[30]。目前，临床常采用球囊扩张术治疗环咽肌失弛缓症引起的吞咽功能障碍[31]。尤爱民等[6]在球囊扩张的基础上，结合门德尔松吞咽法治疗脑干病变后环咽肌功能障碍患者，发现两组治疗效果相似，但治疗组治疗时间缩短。刘淑芹[32]对环咽肌失迟缓症致吞咽障碍患者采用导尿管球囊扩张联合门德尔松、Shaker手法治疗，患者吞咽功能明显改善。施爱群等[33]的研究也有相似结论。另有报道[34]，门德尔松手法对喉部向上和向前动作不足的患者，有立竿见影的效果，对经球囊扩张术和常规吞咽康复治疗无效的患者疗效显著。

此外，Kim等[35]采用门德尔松吞咽法联合用力吞咽法治疗脑卒中后吞咽障碍，患者液体和半流体误吸率有所下降。Lazarus等[36]采用荧光成像观察发现，一例右磨牙后鳞状细胞癌右侧复合切除术后吞咽困难患者经门德尔松吞咽法治疗后，吞咽动作协调性明显改善，气道关闭与咽喉开放的配合趋于正常。Lazarus等[37]采用视频透视法观察3例头颈部癌症后吞咽障碍患者，同样显示门德尔松吞咽法对改善吞咽协调性有显著作用，同时还发现门德尔松吞咽法能改善舌根后部运动。

5 小结

门德尔松吞咽法作为一种常用的吞咽功能训练方法，对吞咽障碍治疗有积极作用。现有国内关于门德尔松吞咽法的文献中，小样本临床疗效观察占绝大多数，未见相关生理机制研究；国外文献主要采用测压和影像学等技术研究门德尔松吞咽法对人体吞咽相关肌群、中枢的生理影响[38]，鲜见门德尔松吞咽法的临床疗效观察。

此外，门德尔松吞咽法的临床应用指征和潜在风险的研究也不足。O'Rourke等[39]发现，门德尔松手法会造成食管瞬态流动阻塞，导致食管广泛加压和食管蠕动减少，这对于整体吞咽功能和消化道蠕动不利。Doeltgen等[17]发现，门德尔松吞咽法降低近端食管括约肌收缩力，可能导致食团流动缓慢，加重吞咽困难。这提示门德尔松吞咽法并非适用于所有吞咽功能障碍患者，正确把握其适应症十分重要。

门德尔松吞咽法的治疗理念自Mendelsohn团队提出以来，被许多从事吞咽障碍治疗的学者所运用，但并未形成标准化操作规范。目前临床上采用的门德尔松吞咽法可能存在某些不足，如治疗师辅助配合患者点头吞咽时，治疗师的手可能因患者下颌阻碍而无法充分帮助患者喉上抬；本课题组尝试将治疗师单手操作改为双手定位于环状软骨或甲状软骨处提拉，取得较好效果，可作为门德尔松吞咽法的补充手法之一。

随着表面肌电图、高分辨率固态咽食管段压力测量等量化研究方法的推广[40]，门德尔松吞咽法的临床应用研究与作用机制阐明同时进行、相互促进，是未来发展的方向。