传统健康观、整体健康观与健康管理国家行动

梁赉

改革开放40多年后，在2020年实现全面小康已经指日可待。当国人生理层面的最基本的需要得到了满足时，迅速地转而追求更高的安全层次乃至社交和自尊层次的需要就成为必然趋势。显而易见，近十多年来，中国社会对健康的关注可以说是呈几何级数上升。我们更应该注意到，目前国人对健康的关注，大多已经超越了对贫病交加的担忧，更多的是对怎样使自己更健康以致少得病乃至不得病的期盼，甚至健康与社会地位也在某种程度上挂起钩来。顺应这种发展趋势， 2016年的全国卫生与健康大会上，习近平总书记提出：要“树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”。这句话看似国人司空见惯的工作部署，但其背后蕴含的却是顺应世界潮流而对于“健康”在价值理念上的深刻嬗变。对此，如何解读，如何实践？本刊特约记者采访了中国社会科学院社会政策研究中心秘书长唐钧。

走出传统健康观

《领导文萃》：我们注意到您近期对健康问题有更多的社会学层面的研究。请您谈谈为什么要反复讨论健康问题？

唐钧：我最近在已发表的论文中提出：围绕健康议题的讨论仍然存在一个怪圈，即往往是自健康始而以疾病和医疗终。在现实生活中，认为“健康等于不生病”、要保持健康就必须“以治病为中心”的传统健康观念，已被历史性地建构为一种具有特定逻辑链的价值理念、话语体系和实践活动。国人陷入这个习惯性的思维，一般很难挣脱。

《领导文萃》：您的这个说法很有意思。健康不就是不生病吗？保持健康不就是要治病吗？难道有问题？在现实生活中，恐怕绝大多数人都是这样想的。

唐钧：是啊，这几年，关于健康的论坛或研讨会很多很多，而且动不动就冠以“高峰”或“高层”的名号。在这些会议上，听到很多自诩是做大健康的老總讲健康，也听过很多相关领域的官员和学者讲健康，但好像很少有人能走出这个怪圈。甚至在圈内，还有很多人连世卫组织提出的“健康不仅仅是不生病或不衰弱，而且还是身体的、精神的和社会的完好状态”这个健康定义都闻所未闻。我和我的合作者李军决定，不揣冒昧，另辟蹊径，根据习近平总书记的指示，要走出一条“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”的新路子而展开自己的思考。

在71年前，世卫组织就提出健康不仅仅是不生病、不衰弱，应该是有所指的。2018年的访谈中我们聊到人类疾病谱的变化，即以20世纪中期为界，之前为急性传染病时期，之后则为慢性非传染病时期。导致这种变化是由于19世纪中期细菌学的诞生引发了医学革命。之后的100年中，几乎每一种传染病都找到了一种或数种对症的治疗方法，这些方法被称为“神奇的子弹”。有了“神奇的子弹”，过去致人死命的急性传染病，现在几个小时就可以治愈了。到20世纪60年代，以往肆虐全球的种种急性传染病，在多数国家一个个都被制服了。但是，医学研究也因此陷入了一个套路，虽然得到更多的资金，但在进入慢性病时代后，目标还是放在寻找能治愈慢性病的“神奇子弹”上，而没有考虑是否应该从一开始就预防慢性疾病的发生。慢性非传染疾病与急性传染病不一样，一般来说，慢性病会被描述为这样一类疾病：“起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病。”上次访谈时我们也说过：世卫组织的一个研究报告指出，当今世界，在与人类健康的各种相关因素中，生活方式的影响要占60%，因此慢性病也被称作“生活方式病”。因此，如果在思想理念上不挣脱传统健康观的怪圈，健康领域要获得突破性的进展几乎是不可能的。同时，如果医疗成为人们寻求健康的“华山一条道”，即唯一可依赖的路径而别无选择，可以预言，医改再怎么改，其前景也难言乐观。

《领导文萃》：按照您的上述分析，对健康的影响因素有哪些？

唐钧：我们上次访谈时提到，围绕着世界卫生组织的健康定义，形成了一个社会学的分支，就是医学社会学或健康社会学。医学社会学或健康社会学中有两个很重要的概念，就是医学社会化和社会医学化。医学社会化比较好理解。当今世界，人们对医生的期待和要求更高了，希望医生能够熟练地诊断和治疗我们所遭遇的各种身体上的功能障碍，而这些功能障碍又常常是多种原因造成的。要说明的是，这些原因并非都是生物性的，还有心理性的和社会性的。社会和心理的影响因素不仅关系到一个人是否生病，还会影响症状的表现、持续时间和强度。现代医学越来越多地被要求要考虑和理解治疗对象的社会行为特征。这样一个过程，通常被称为“医学社会化”。刚才说到，在慢性非传染性疾病为主的时代，在对健康的影响因素中，个人行为和生活方式要占60%，同时社会环境的影响也要占10%。这二者加总起来高达70%，这当然是不能掉以轻心的。在当代社会中，生理健康在很大程度上受到了社会和环境因素的影响，这些因素包括特定类型的个体行为（吸烟、过度饮食）、社区和家庭等传统社会组织的失效（孤独）、经济因素（贫穷）以及物理环境（污染）——这些影响因素都不是通过直接的医学进步能够处理得了的。总而言之，健康的生活方式在改善人们的身体健康方面变得越来越重要。

《领导文萃》：也就是说，一个社会，如果光从生理的角度去讲健康，恐怕很难找到真正的出路。那么出路有哪些？

唐钧：这样说，至少有三点理由：第一，在当今世界，公众越来越意识到，疾病模式已经改变，已经从急性传染病变成了慢性病，如心脏病、糖尿病、癌症等，纯粹的医学手段至少到今天还无法治愈这些病——注意，这里讲的是“治愈”，而不是缓解和维持;第二，如今我们面临的很多健康问题是特定的生活方式造成的，如艾滋病和吸烟引发的肺癌，不改变这些生活中的恶习就无法躲避病魔的侵袭;第三，在应对所有的健康威胁方面，医学不再是不假思索就能得到的唯一答案，甚至其影响减少到出人意料的8%。现在我们再来讨论另一个命题，就是在医学社会化的过程快速发展的同时，与之相关的另一个过程也发展迅猛，这就是社会医学化。

这里我们要讲的另一个议题——社会的医学化。健康社会学家一针见血地指出：社会医学化其实就是社会医疗化。这就是说，原本的非医疗问题在不同程度上被“医疗化”，于是医疗行业便对其拥有管辖权。那些本该由道德和法律来控制的行为，越来越多地被看成是疾病，并通过治疗来控制。

健康社会学家认为：医学的任务不是创造幸福，而是把不幸，包括疾病和残疾，从人们的生活中祛除。特鲁多医生墓志铭是“有时是治愈，经常是帮助，总是去安慰”，他在告诫世人们，医学和医生的作用其实是有限的。但是现在，医疗技术和设备掌控了医疗卫生系统，不光是医护人员，就连社会公众也认为医疗技术是治病救人唯一的解决之道。医院热衷于配备新的医疗设备，医疗卫生的开支也随之上涨，这必然推动医疗保障费用无节制地增长。这种趋势的进一步发展，伴随着医学权力和地位的上升，归医学掌管的领域早已超出了医学的专业范围。当一件事做过了头，甚至是走火入魔时，那就很麻烦了。所以健康社会学家指出：在通常情况下，我们都是在讨论医学如何造福于病人、病人的家庭和整个社会。但是，有时如果我们没有医学，我们或许生活得更好。

《领导文萃》：如您的分析，社会医疗化还真是很严重的问题。是不是这样？

唐钧：社会医疗化确实造成了当今世界很多无解的难题，也是我们的医改总是陷于“按下葫芦浮起瓢”的困境的根本原因，为了摆脱困境，现在世界上其实已经出现了很多“逆社会医疗化”的发展趋势：譬如，健康管理正在风靡全球，在美国，其发展的路径是，医疗保险的支付方从委托医院治病到自己开办医院最终走向鼓励不生病或不看病。这一点，我们下面还要详细解说。又如，安宁疗护和临终关怀也是当今世界一时风潮，而安宁疗护和临终关怀的前提则是在治疗无望时毅然决然放弃医疗。更极端的还有安乐死，在罹患绝症的后期生命已经毫无质量可言时，干脆选择放弃生命权。再如，对失能老人的长期照护也正在成为国际共识，而长期照护是要把基本护理（生活照顾）和技术门槛较低的护理、康复，从医疗服务中剥离出来而归为社会服务，以降低成本。上述动向，从正面說，是试图减轻医疗保险（医疗保险机构、保险公司）和医疗服务（医院、医生）的沉重负担;反过来说，则可以被认为是对成本日益攀升而难以招架的医疗服务采取了“惹不起躲着走”的机会主义策略。为了在强调影响健康的社会因素的同时又不至于使我们的社会给医疗化了，我和我的合作者李军提出了两个新概念：健康社会化和社会健康化。在这里，我们是想用“健康”取代“医学”或“医疗”，以体现把研究的目标扩展到了更广阔的整个健康领域，并且试图用更加深刻的内涵和更加广泛的外延来纠正已经产生的误区。整合世界卫生组织的健康概念以及由此演绎出来的“健康社会化”和“社会健康化”，就形成了我们所说的“整体健康观”或“现代健康观”。

树立整体健康观与国家健康行动

《领导文萃》：用“健康”取代“医学”或“医疗”，您解释一下什么是健康社会化或者说整体健康观？

唐钧：所谓健康社会化，就是说健康并非仅仅是指不生病，还涉及各种生理的、心理的和社会的影响因素。因此，在讨论健康问题时，就个人而言，我们要更多地关注人的行为特征和生活方式;就群体而言，则要关注人与整个社会大系统的互动。社会健康化是指当代社会有必要重新将医疗的“结构—功能”控制在医学的专业范围内。社会要摆脱医学化——实际上的“医疗化”——的桎梏，相关的价值理念、话语体系和实践活动都要回归到健康的本意，亦即追求生理的、精神的和社会的完好状态，并将此理念和实践遍及社会的每一个个人和人群。对这个问题的思考我用了14年，才有点想明白。在整体健康观的基础上，我和李军还提出了一个可操作的政策建议，就是健康管理国家行动。

《领导文萃》：如何理解健康管理国家行动？

唐钧：健康管理在当代中国社会中已经是一个随处可见的热词，但我们现在所认识的健康管理似乎还没有完全摆脱传统健康观的缠扰。譬如在一些相关的论文论著中，是这样解释健康管理的：健康管理是“健康体检的延伸与扩展”，“更加积极主动的疾病筛查与诊治”，“通过体检早期发现疾病，并做到早期诊断及早期治疗”。显而易见，这种解读仍然没有离开“以治病为中心”的传统路径。健康管理起源于美国，开始于20世纪20年代末保险公司为了应对医疗保险支出濒临失控而专门制定的健康管理计划。1978年，美国的大学专门就此做了一个研究，研究发现，在健康服务领域，当务之急不是在为不健康人群服务的昂贵的“诊断和治疗”上继续下功夫，而应该建立同时能为所有人群，包括健康人群和不健康人群服务的健康维护和管理系统，美国政府和社会接受了这个政策建议。40多年中，健康管理作为一门学科和产业迅速发展起来，目前已经扩展到几乎所有的发达国家。健康社会学家写了很多旨在倡导建立健康生活方式的著作，他们将世界卫生组织的定义具体化、操作化，提出了健康的7个维度：身体、情绪、社交、智力、精神、职业和环境。所谓健康管理，就是同时对以上7个方面进行自我管理。在中国，也有专家提出了“用生活方式解决生活方式病”的设想，并且在营养和运动方面付诸实践，取得了很好的效果。健康社会学家曾经提出了这样一个观点：为了保护公共健康、经济和社会秩序的需要，对人体的管理和社会的利益是一致的。为此将健康管理定义为：在国家支持下规范社会行为的活动。这个定义对拥有特殊的“举国体制”的中国社会，似乎会有特别的吸引力，我们能否以整体健康观为基础，将以往主要瞄准个人行为和生活方式的健康管理，升格为在国家支持下的全民行动，使整体健康观逐渐渗透并融入我们的生活方式。

《领导文萃》：国家行动，恐怕除具备举国体制的中国之外，其他任何国家都无法实现。如果这个“国家行动方案”能够付诸实施，对世界卫生健康事业应该是一大贡献。

唐钧：是的，这也是近年来“精准扶贫”给我们的启示。可以这样理解。精准扶贫是“集中力量办大事”的举国体制在民生保障领域的一大创新。随着2020年全面小康的实现，绝对贫困问题在中国成为历史。2020年之后，我们是否应该选择一个新的方向，以举国之力，用5年到10年的时间，在民生保障问题上再次取得突破性的进展。

但是光说得热闹还不行，我们要冷静下来，看看这个健康管理的国家行动怎样来开展。因为历史的经验告诉我们，光有好的目标和动机，并不能保证成功。我们先从理论上来分析一下健康、亚健康和不健康。我们画一条线段，假设线段左右两个端点是“绝对健康”和“绝对不健康”，那么这个线段可以说就是从绝对健康到绝对不健康的一系列连续数字的集合。在这个线段上，靠着左右两个端点各有一段属于“健康”和“不健康”，位于中段的则是“亚健康”。一个人的健康状况，应该就是线段上的某一点。通常，大多数人都处于健康或者亚健康的状态，他们需要的是这样的健康管理，就是能使健康者保持健康、使亚健康者能成功逆转以及恢复健康。当然，也有一部分人属于不健康，这部分人亟需医疗服务。

《领导文萃》：这就是说，健康管理是为健康和亚健康的人服务的，而医疗服务是为不健康的人服务的。这个说法很有意思，在健康管理和医疗服务中间划出了界限。可不可以这样理解？

唐钧：当然，这条界限并不意味着健康管理和医疗服务之间是决然分开的零和选择。在两者交界的边缘部分，应该会有一个模糊地带。但是，这条界限必须划。如果不划，强势的医学和医疗极有可能会控制一切，遮蔽一切。健康领域的发展，包括健康管理和大健康产业的发展，就是一句空话。这不是危言耸听。在现实生活中，传统健康观可谓根深蒂固。虽然近年来极力倡导“大卫生、大健康”，但在实际工作中往往推进到“慢病管理”便戛然而止。即使“健康中国2030”的规划方案，似乎也没有完全摆脱对“以治病为中心”的路径依赖。这是因为离开“疾病”和“医疗”来谈论健康，社会大众甚或专家学者都可能会感到无所适从。横亘于改革者面前的，是一堵从价值理念到话语体系再到行为方式交织而成的隐形软墙。

为了取得突破，我们提出了一个口号：健康管理向前，医疗服务殿后。提这样一个口号，并非轻视或忽视医疗服务。但是医疗服务确实应该有所改变，现在医疗服务追求的是数量，医院要大，规模达到世界第一;“人气”要足，每天人满为患的医院才是“好医院”。能否将医疗服务追求的目标转变为追求质量，并以此来确立医护人员实至名归的“白衣天使”的社会地位和职业声望，从而获得与之相匹配的高标准的薪资和福利。

《领导文萃》：从追求数量到追求质量，有道理。至少不要过度检查、过度治疗。

唐钧：顺便说一句，这对医生群体也是有利的。现在医生们为了“多点执业”而四处奔忙，媒体上常见医生猝死的消息。大家要知道，中国只有360万名医生，其中有中级职称（主治医生以上）的只有90多万人，而有高级职称（副主任医生以上）的不到30万人。我们的政府和社会需要更多地爱护这些宝贵的专业技术人才。医生们确实很辛苦，在媒体上常常见到医生因为过度劳累而英年早逝的报道，而且有时还要冒着被殴打甚至被杀害的风险。要改变现状，只有把国人从传统健康观中解放出来，人们才能不再把医疗当成寻求健康的唯一可依赖的路径。也就是说要用健康管理来分流人们的健康需求。其实大约70%到80%的人都属于健康或亚健康状态，他们更需要的是健康管理。健康管理的手段大多是非医疗性的，是以营养干预、运动干预、心理干预以及其他个人行为的纠正来改变个体或群体的生活方式。目前国人热议的中医“治未病”也与之殊途同归。但要强调的是，“治未病”之“治”是指在健康或亚健康状态时强调保养调理，这与健康管理的思路是一致的。

当然，现在中国政府也考虑将健康管理前置的问题。但是，到真正要制定政策時，要抛弃“以治病为中心”的传统习惯而将健康管理作为重点来抓，似乎一时间还找不到“抓手”。要抓整体健康观下的健康管理，在物质（生物）性层面对个人和人群的健康状况进行评估，可能是较为适合的从理论走向实践的抓手。这就是说：通过评估，可以将个人或人群划分为健康的、亚健康的和不健康的三大类，然后才能有针对性地分别采取相应的健康管理措施。近两年来，我们在研究中发现：以生物电阻抗检测技术为基础的“人体功能健康测评”也许可以充当从理论层面走向实践层面的“抓手”。当一个人的健康状况发生变化时，相关组织与器官首先会发生功能性变化。生物电阻抗技术提取的是与人体组织和器官功能紧密相关的电特性信息，对血液、气体、体液和不同组织成分具有独特的鉴别力，对那些影响组织与器官的电特性的因素，如血液的流动与分布，肺内的血气交换，体液变化与移动等非常敏感。以此为基础，可以低成本并且无创、无痛、无损害地快速对人体的组织与器官——包括9大系统220多项指标进行检测。检测获得的数据量纲一致，有利于整合成描述人体功能健康状况的“综合指数”。

《领导文萃》：现在很多地方、很多机构也在做健康大数据，你们做又有什么特别之处呢？进一步说，根据您上述的分析，你如何看待健康行动的发展趋势？

唐钧：现在各地尝试建立的“健康档案”，其实是病历和体检结果的资料数据堆积。现在的常规体检显然是“以治病为中心”的，体检得出的结论常常是“有病”或“没病”的零和判断：譬如人体某系统或器官的“异常”或“未见异常”，生理指标的“阴性”或“阳性”，等等。但若以“以健康为中心”，就微观而言，我们需要了解和把握的是个人作为“整体人”的健康状态;就宏观而言，我们需要了解和把握的是中国人的整体健康水平以及将来的发展趋势。一个国家或一个社会，在解决了温饱问题之后，人们就会更加关注健康问题。事实上，最近10年来，中国社会对健康的关注可以说是以几何级数上升。顺应这种发展趋势，2016年以来，习近平总书记在全国各地的视察中，在不同层次的会议上，多次以“健康”为关键词发表讲话：“没有全民健康，就没有全面小康”，“经济要发展，健康要上去，人民的获得感、幸福感、安全感都离不开健康”，“要把人民健康放在优先发展的战略地位”，中华民族“要做身体健康的民族。”“大卫生，大健康，把以治病为中心转变为以人民健康为中心”。这些话看似国人司空见惯的工作部署，但其背后蕴含的却是顺应世界潮流而对于“健康”在价值理念上的深刻嬗变。

中共十九届四中全会通过的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》提出：“强化提高人民健康水平的制度保障。坚持关注生命全周期、健康全过程，完善国民健康政策，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的健康服务。”要贯彻十九届四中全会精神，强化提高人民健康水平的制度保障，改革健康社会政策的发展方向，落实健康管理的国家行动，重塑全体中国人民的健康生活方式，这些改革和创新可能并非卫健委一家之力所能及。建议在国务院的领导下，建立与医疗服务并行的健康管理部门（譬如将现在的疾控或计生部门改造为大健康管理部门），具体负责协调国务院各有关部委间的广泛合作，以举国之力自上而下和自下而上互动式地落实大健康理念。把“以健康为中心”融入所有的社会、经济、文化和环境政策，全方位全周期维护和保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标和中华民族的伟大复兴提供坚实可靠的健康基础。