膀胱颈、尿道长度保留及尿道周围重建对腹腔镜前列腺癌根治术后尿控恢复的影响

李琛，董坚，吴岩，于得水，马贵，冯宁翰

(南京医科大学附属无锡市第二人民医院，江苏无锡214002)

目前在我国，前列腺癌已经成为泌尿系统中发病率最高的肿瘤，在所有男性恶性肿瘤发病率中排名第6位并呈上升趋势，病死率在所有男性恶性肿瘤中排名第9位[1]。根治性前列腺切除(RP)术是治愈预期寿命大于10年的局限性前列腺癌患者最有效的方法之一。相比传统的开放手术，腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)具有术野及解剖清晰、损伤小、出血少、恢复快、术中及术后并发症少等优势，因而成为国内治疗局限性前列腺癌的标准术式。然而，由于LRP术后尿失禁尤其是术后早期尿失禁的发生率较高，严重影响了患者的术后生活质量。因此，如何通过改良手术方式，从而降低LRP术后尿失禁的发生率，并加速术后尿控恢复，已成为国内外泌尿外科医生研究的热点。2013年9月～2016年9月，我们对行LRP术的局限性前列腺癌患者术中联合应用膀胱颈保留(BNP)、尿道长度保留和尿道周围重建技术，观察对患者术后尿控恢复情况的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期因局限性前列腺癌在我院泌尿外科行LRP术的患者90例，年龄(67.9±6.4)岁，BMI(24.75±3.66)kg/m2，前列腺体积(49.86±17.66)mL，术前前列腺特异性抗原(PSA)(17.68±14.22)ng/mL，穿刺Gleason评分≤6分18例、7分58例、≥8分14例，临床分期T1c期33例、T2a期16例、T2b期27例、T2c期14例。其中，改良组48例，联合应用BNP、尿道长度保留和尿道周围重建技术进行手术；对照组42例，采用常规切除和单纯膀胱尿道吻合进行手术。两组年龄、BMI、前列腺体积、术前PSA、穿刺Gleason评分、临床分期差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经无锡市第二人民医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 由同一位经验丰富的泌尿外科医师完成，采用腹膜外入路。患者全麻后取头低脚高10°～20°仰卧位，脐下正中切口约3 cm达腹膜外，建立腹膜外间隙，置入Trocar及窥镜，于脐下两侧腹直肌外侧缘置入两个12 mm Trocar，视情况于一侧或两侧髂前上棘内侧置入5 mm Trocar。气腹压力14 mmHg。

改良组联合应用BNP、尿道长度保留和尿道周围重建技术。切开膀胱前间隙直达前列腺尖部，剔除前列腺表面脂肪，切开两侧盆内筋膜，游离前列腺尖部，暴露并缝扎背侧静脉复合体(DVC)和耻骨前列腺韧带。仔细并轻柔地游离膀胱颈与前列腺交界处，注意保护膀胱颈口，将膀胱颈口周围的肌纤维与尿道分离开来，使得切开的膀胱颈口呈“樱桃小口”状。于膀胱颈后方找到并切断两侧输精管，分离两侧精囊腺，视情况保留血管神经束。沿Denonvillers筋膜向下分离至前列腺尖部，注意保护直肠。紧贴前列腺尖部切断耻骨前列腺韧带及DVC，在尖部尽量游离其覆盖的部分尿道，以保留尽可能长的远端尿道，完整切除前列腺及精囊腺。在处理膀胱颈部和前列腺尖部尿道时应用剪刀和双极电凝，减少组织碳化。进行膀胱颈口尿道吻合和尿道周围重建时，首先将尿道后方中线的纤维组织、Denonvillers筋膜残端缝合至膀胱颈口后壁的肌肉组织上，然后将膀胱颈口同尿道对端吻合，最后将膀胱颈口悬吊至耻骨联合后方的骨膜上。常规留置盆腔引流，术后引流量少于10 mL予以拔出，术后留置尿管时间1～2周。

对照组在前列腺及精囊腺切除时不保留膀胱颈口，紧贴尖部切断尿道，未行尿道周围重建而单纯行膀胱尿道吻合术，其他手术操作同改良组。

1.3 手术参数、术后病理参数评价 观察并记录手术参数，包括术中手术时间、输血率以及术后盆腔引流留置时间、尿管留置时间。记录术后病理参数包括术后Gleason评分、术后病理分期和切缘阳性率，以评价本研究所采用的改良术式相较于常规术式，在保留和重建更多尿控相关解剖结构的同时，是否会增加术后肿瘤残留的风险。

1.4 尿控恢复情况评价 所有患者均分别在拔除尿管后1个月、3个月、6个月和1年时接受随访，随访内容包括主观指标及客观指标两方面。主观指标包括国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表(ICIQ-SF)评分[2]、扩展前列腺癌复合指数(EPIC-UIN)评分[3]：其中ICIQ-SF评分用于评价尿失禁对生活质量的影响，分值越高说明生活质量越差；EPIC-UIN评分用于综合评估前列腺癌患者尿失禁情况，分值越高说明尿控能力越好且生活质量越高。客观指标包括尿控恢复率和1 h尿垫测试，以不使用尿垫定义为完全尿控恢复；1 h尿垫测试是用于评估尿失禁漏尿程度的定量指标，受试者主观抑制排尿并进行1 h的特定运动后，测量测试前后尿垫重量差值。

2 结果

2.1 两组手术参数比较 对照组、改良组术中输血者分别为5、6例。改良组盆腔引流留置时间、尿管留置时间均短于对照组(P均<0.05)。两组手术时间和输血率差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组手术参数比较

2.2 两组术后病理参数比较 两组术后Gleason评分、术后病理分期和切缘阳性率差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3 两组术后尿控恢复情况比较 对照组1个月、3个月、6个月和1年时的尿控恢复率分别为33.33%(14/42)、59.52%(25/42)、85.71%(36/42)、95.24%(40/42)，改良组分别为62.50%(30/48)、85.42%(41/48)、93.75%(45/48)、97.92%(47/48)。术后1、3个月时，改良组ICIQ-SF评分、1 h尿垫测试均低于对照组，EPIC-UIN评分、尿控恢复率均高于对照组(P均<0.05)。两组术后6个月、1年时ICIQ-SF评分、1 h尿垫测试、EPIC-UIN评分、尿控恢复率差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 两组术后ICIQ-SF、EPIC-UIN评分及1 h尿垫测试比较

3 讨论

目前，RP术已由传统开放手术转变为腹腔镜甚至机器人辅助腹腔镜手术。然而，RP术后并发症尤其是尿失禁的发生率仍较高，严重影响患者生活质量。由于对RP术后尿失禁的定义和评估缺乏统一标准，文献报道的RP术后尿失禁发生率为2.5%～87%[4]。术后尿道括约肌和盆底肌群在解剖和功能上的改变是导致术后尿失禁的主要原因，因此通过改良手术方式来保留或恢复与尿控有关的重要解剖结构，对于术后尿控改善是有利的[5]。

男性尿控是依靠膀胱颈部的尿道内括约肌和精阜下方的尿道外括约肌协同发挥作用而得以实现的。常规RP术式破坏了膀胱颈部解剖结构及其周围神经分布，损害了膀胱颈部的尿控功能。解剖学上，膀胱颈尿道内括约肌的外层纵行肌通过其后部的肌纤维与深面的三角形肌纤维交织，起协助膀胱颈关闭的作用[6]，提示膀胱颈保护可能对术后尿控恢复具有一定意义。Freire等[7]详细描述了解剖性BNP的技术步骤，发现行BNP患者术后4个月的尿控率和EPIC评分显著增高，术后24个月时尿控率达100%，且不增加前列腺基底部的切缘阳性率，认为其相比于常规术式具有诸多优势，包括缩短膀胱颈重建及膀胱尿道吻合时间、减少输尿管损伤、减少吻合口漏和膀胱颈挛缩等。Ma等[8]采用Meta分析显示，BNP能改善术后早期和远期尿控恢复率，减少术后膀胱颈狭窄的发生，且不增加术后切缘阳性率和生化复发率。

RP术后尿控与尿道长度和尿道外括约肌的功能状态密切相关。尿流动力学结果显示，最大尿道关闭压和功能性尿道长度在RP术后均有不同程度的降低，且降低程度与术后尿失禁风险呈正相关[9]。磁共振结果亦显示，术前、术后尿道长度短的患者在术后尿失禁的发生率高且尿控恢复晚[10]。解剖学上，功能性尿道有10%～40%的部分被前列腺尖部所覆盖[11]。因此要获得最大的功能性尿道长度，不仅要保护尿道外括约肌，同时要尽可能保护前列腺尖部所覆盖的尿道。Mizutani等[12]认为在LRP术中保留更长的尿道与术后早期尿控恢复成正相关，且不增加肿瘤切缘阳性率。

尿道周围重建包括后方和前方重建。后方重建是将尿道后方中央的纤维脊和残留的Denonvillers筋膜缝合并固定至膀胱颈后壁上，以重建尿道后方肌筋膜板，从而加强其对尿道后方的支持，可以防止RP术后尿道括约肌回缩，增加杆状括约肌长度，还可以降低膀胱尿道吻合的张力。Recoo等[13]研究认为，尿道后方重建能够改善术后早期尿控恢复，重建组在尿管拔除后1周和术后30～45 d的尿控率均优于对照组，且术后尿漏发生率更低。前方重建则是将膀胱尿道吻合处悬吊固定至耻骨联合或耻骨前列腺韧带上，以加强尿道前部的支持，使膀胱尿道吻合处的结构更加稳固，且吻合处夹角更接近正常解剖。Patel等[14]研究发现，在术中单独应用尿道悬吊可以缩短术后尿控恢复时间，并提高术后3个月时的尿控恢复率。此外，Hurtes等[15]在术中同时应用尿道后方及前方重建即尿道周围完全组织重建，发现术后1个月和3个月时完全重建组的尿控率分别为26.5%和45.2%，明显高于常规吻合组的7.1%和15.4%。

基于上述尿控相关解剖和生理机制，以及国外学者分别针对BNP、尿道长度保留和尿道周围重建的单一技术改良措施对尿控恢复的有利依据，本研究通过在腹膜外LRP术中进行综合性技术改良，联合应用了BNP、尿道长度保留以及尿道周围重建技术，同时保留了更多的尿道内、外括约肌以及加强尿道周围支持结构的重建，使膀胱尿道吻合部位周围的解剖及功能更加接近于正常解剖，以期改善患者术后尿控恢复，术后定期采用主观和客观指标对两组患者尿控恢复情况进行评估比较。本研究结果显示，两组组间手术时间、输血率、术后Gleason评分、术后病理分期和术后病理切缘阳性率差异无统计学意义，而改良组术后盆腔引流留置时间、尿管留置时间均短于对照组，提示本改良术式较常规术式在不增加手术时间、出血量和肿瘤残留风险的同时，能有效提高膀胱颈部和尿道吻合的效率和质量，减少术后尿漏的发生，促进吻合口的修复；术后1、3个月时，改良组ICIQ-SF评分、1 h尿垫测试均低于对照组，EPIC-UIN评分、尿控恢复率均高于对照组，提示本改良术式对促进RP术后早期尿控恢复和提高患者生活质量具有良好作用。

综上所述，腹膜外LRP术中联合应用BNP、尿道长度保留和尿道周围重建技术安全有效，可在不影响肿瘤切除的前提下，减少术后尿漏，缩短尿管留置时间，改善术后早期尿控恢复，提高患者生活质量，值得临床推广。