犬气管袖状切除两种端端吻合方式对比研究

麦家豪,马玲国*,周敬淳,郑朝攀,鄢 敏,曾小燕

(1暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院耳鼻咽喉科,深圳 518020;*通讯作者,E-mail:ljymax@163.com)

颈段气管袖状切除在临床上比较少见,气管袖状切除后端端吻合适用于部分气管狭窄、气管肿瘤、气管创伤等,手术成败与切除长度、吻合方式和吻合口局部血运情况以及感染等有密切关系[1]。张力过大,吻合口易出现间隙或裂开,肉芽组织形成和瘢痕增生,从而导致气管断裂或狭窄,手术失败[2-4]。目前,国内外关于气管袖状切除后端端吻合方式的实验研究较少,更是鲜见活体实验研究,关于缝合方式选择也存在着争议。我们采用两种新的缝合方式进行了活体比格犬长段气管袖状切除、端端吻合手术的实验研究,以探索这两种缝合方式的效果,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

比格犬10只,购于青岛博隆实验动物有限公司,雌雄不拘,年龄1-2岁,体质量10-15 kg。

1.2 方法

1.2.1 准备 比格犬10只,应用随机数字表法平均分成两实验组,其中一组采用气管外-黏膜下间断缝合(extratracheal-submucosal interrupted suture,简称ES组),另一组采用气管内-外双侧间断缝合(intratracheal-extratracheal bilateral interrupted suture,简称IE组)。应用氯胺酮0.01 g/kg+地西泮0.7 mg/kg肌注诱导麻醉,后改为氯胺酮0.1 g/h大隐静脉滴注实施全身麻醉,全程未行气管插管,手术过程严格无菌操作。实验犬取仰卧位,颈部备皮及消毒后于颈部正中行纵形切口,避开甲状腺,保护好双侧喉返神经及食管,充分暴露并游离颈段气管1-12环。先于气管近心端切开半环,粗丝线将气管吊起,保持呼吸道通畅,再切断气管。

1.2.2 ES组缝合步骤 先切取第3-10气管环,两断端相互拉拢,以Prolene线(4-0)自一端气管外膜穿入,穿过气管软骨间的环间筋膜,于气管内侧黏膜下层潜行,未过黏膜层,然后对应地穿入另一端气管内侧黏膜下层,自环间筋膜直接穿出气管外膜,缝线始终不进入气管腔(见图1B),行端端间断缝合,线结打于气管腔外(见图1C)。后壁即膜部Vicryl线直接全层间断缝合,线结在管腔外。术后纤维喉镜检查示黏膜下缝线在位(见图1D)。

1.2.3 IE组缝合步骤 先同样切取第3-10气管环,两断端相互拉拢,先用Vicryl线(4-0)自气管腔内侧黏膜层穿入,缝线在黏膜下层行走,不穿过气管软骨层面,然后直接进入另一端对应的黏膜下层,从气管内侧黏膜层穿出后打结,线结打于气管腔内(见图2B),依次间断缝合,线结尽可能保留1-2 mm。再用细丝线在气管外膜穿入,穿过气管环软骨表面潜行,从另一端气管外膜穿出,缝线始终不进入气管腔内,线结打于气管外(见图2C),依次间断缝合。同样膜部用Vicryl线全层间断缝合,线结在管腔外。术后纤维喉镜检查可见气管腔内线结(见图2D)。

1.2.4 关闭术腔 两组缝合时均保持针距2-3 mm,打结时松紧适度,避免过紧引起错位或局部血运差而坏死,影响黏膜愈合并可能引起气管环形狭窄,避免过松引起漏气;再用胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌包绕气管加固,保持气管气密性。颈部未放置引流,用生理盐水和0.5%络合碘冲洗术腔后分层间断缝合关闭术腔。术后予苄星青霉素肌注预防感染。

1.2.5 观察 术后定期观察实验犬呼吸情况、颈部有无气肿、血肿,定期行纤维喉镜检查,观察气管内吻合口愈合情况。术后2个月各组分别随机无痛处死实验犬2只,术后6个月各组分别无痛处死实验犬3只,观察气管周围组织情况、吻合口愈合情况、管腔有无狭窄、有无肉芽组织增生及气管上气生长情况,并切除吻合口外气管黏膜送病理检查,了解上皮生长情况。

A.缝合方式手绘图 B.气管外-黏膜下缝合 C.完成间断缝合 D.纤维喉镜检查

A.缝合方式手绘图 B.气管内-外双侧缝合 C.完成间断缝合 D.纤维喉镜检查

2 结果

2.1 术后实验犬情况

两组实验犬均存活,均于术后2个月各随机无痛处死2只,术后6个月处死3只。

ES组5只实验犬其气管吻合处愈合良好,无狭窄、缺损,无明显肉芽组织增生,气管黏膜覆盖良好,呼吸平顺,鲜有咳嗽,咳嗽每次连续不超过3声,约术后10-14 d恢复正常。犬吠音正常,听诊双肺无干湿啰音。颈部皮肤无红肿,无皮下气肿,无血肿,无厌食及进食后呕吐现象。

IE组1只实验犬因吻合口部分断裂术后出现广泛皮下气肿,经局部穿刺抽气和引流等处理,术后7 d气肿逐渐吸收。实验犬呼吸平顺,间断有咳嗽,咳嗽多在3声以上,多为5-8声,术后3周恢复正常。犬吠音正常,听诊双肺无干湿啰音。气管吻合口愈合可,无感染、坏死,吻合处可见轻微肉芽组织增生,气管黏膜尚光滑,过度自然。颈部皮肤无红肿,无皮下气肿,无血肿,无厌食及进食后呕吐现象。

2.2 病例结果

术后切取吻合口处黏膜送病理检查,镜下见其上皮为假复层纤毛柱状上皮,符合气管黏膜上皮。其中IE组腔内缝线处见少量炎症细胞及纤维组织增生,可见缝线异物肉芽肿;气管外丝线处炎性渗出,可见肉芽肿(见图3)。而ES组病理结果只可见多量炎症细胞,肉芽组织鲜有(见图4)。

3 讨论

气管端端吻合术失败的原因主要有吻合口张力过大、端端吻合不齐、吻合口感染和吻合口缺血等,其中吻合口张力尤其重要。减少气管吻合部位(尤其是气管切除术后)的张力、选择合适的缝合方法和预防感染,可有效防止术后吻合口裂开、吻合口狭窄等并发症。减少张力的技术包括气管固定、气管假体[5-7]以及缝合方式[3、8]。文献报道,简单间断-环状韧带加强缝合模式能将吻合口周围的气管环在静态牵引试验中的抗拉程度明显增强[9]。Behrend等[10]发现,使用尸羊气管进行实验,简单连续模式具有与天然气管组织相似的特性,并且比单纯间断模式能抵抗更大的张力;然而,他们发现在活羊实验中,简单间断和连续缝合方式之间抗拉强度方面没有显著差异。同样地,Urshcel等[11]研究表明尸体大鼠气管中简单间断缝合和简单间断-环状韧带加强缝合吻合部位抗拉程度并无明显差异。另外,Fingland等[12]在狗实验中发现,虽然简单连续缝合模式所需手术时间明显少于简单间断缝合模式,但如果因吻合口局部张力过大导致该处缝线断裂,则可能会引起吻合口全环失去保护,而简单间断缝合方式中,缝线相互独立,互相干扰影响小,相对于简单连续缝合来说更为安全。虽然简单间断缝合导致线结明显增多,理论上会增加肉芽或瘢痕增生的风险,但研究证明这并没有明显临床意义,因为没有一只犬术后气管有>50%的狭窄,直到气管腔狭窄>50%-75%才观察到与狭窄有关的呼吸迹象[12,13]。因此有学者认为在活体实验中更推荐简单间断缝合方式。

图3 IE组术后吻合口黏膜病理HE染色Figure 3 Pathology HE staining of anastomotic mucosa after operation in IE group

图4 ES组术后吻合口黏膜病理HE染色Figure 4 Pathology HE staining of anastomotic mucosa after operation in ES group

气管袖状切除端端吻合术后气管腔狭窄的形成与吻合处的张力大小直接相关。影响狭窄发生的其他因素包括缝合材料类型和解剖对位的准确性。在气管端端吻合方面,缝线的材料被认为对术后结果重要性较小,缝线材料的选择通常只反映了手术者的偏好。

气管前侧壁由外至内依次为外膜结缔组织、软骨、黏膜下层及黏膜层,软骨间为环间筋膜,后壁为平滑肌及纤维组织组成的膜部。我们在此次活体犬端端吻合术实验中,采用改良后的气管外-黏膜下间断缝合和气管内-外双层间断缝合两种方式,探索能否通过改良传统的简单间断全层缝合方式,在减少张力的基础上,不仅能让吻合口修复良好,亦能减少术后咳嗽及降低咳嗽时吻合口张力过大导致气管吻合口断裂的风险,并同时降低吻合口瘢痕增生致气管狭窄的可能性。

本实验中两组犬均切除了相同部位及相等环数的气管段，以尽可能降低切除长度及部位对结果的影响。ES组采用气管外-黏膜下间断缝合，缝线始终不进入腔内，线结打于气管腔外，避免缝线反复刺激气管黏膜而引起咳嗽以及痰痂形成阻塞气道，另线结打于气管腔外，可有效预防气管腔内线结刺激吻合口肉芽增生导致气管狭窄。由于是腔外打结，缝线选择了不可吸收的Prolene线。而IE组采用气管内-外双侧间断缝合，气管腔内有相等数量的线结，因此术后咳嗽情况明显严重于实验组。由于存在气管腔内打结,我们选择了可吸收的Vicryl线。术后定期对实验犬进行纤维喉镜检查发现,ES组犬均无发生吻合口断裂的迹象,IE组则发生一例因吻合口部分断裂导致颈部皮下气肿,经局部穿刺抽气和引流等处理后气肿逐渐吸收,亦顺利继续存活,其发生原因考虑与缝合技术如打结不扎实、外膜缝线豁脱等有关。我们认为ES组的缝合方式能有效降低术后咳嗽导致气管吻合口断裂的风险,既保证了吻合口对位良好而不会引起气管狭窄及愈合不良,又保证了良好的气密性。

本实验研究表明,在行长段气管袖状切除后,两种缝合方式行端端吻合均可获得较好的愈合,ES组气管外-黏膜下缝合方式较IE组气管内-外双侧间断缝合方式术后犬咳嗽明显较少,缝合所需的手术时间更短,术后效果更佳,在临床应用上更具有优势。