儿童蜱虫叮咬致感染三例诊治分析并文献复习

黄瑞欧，周凯，曹黎明，刘浩，单鸣凤

蜱虫是专性吸血的体外寄生动物，能够传播多种病原体（包括细菌、病毒、立克次体、螺旋体以及原虫等）而导致疾病。我国已知的蜱传人畜共患病主要有5类10种，包括森林脑炎、出血热、Q热、斑点热、莱姆病、回归热、野兔热、鼠疫、布鲁菌病和巴贝斯虫病等［1-2］。蜱虫叮咬还能引起“蜱麻痹”，多见于儿童，国外报道较多［3］。国内儿童蜱虫叮咬报道不多，本研究回顾性分析南京医科大学附属儿童医院收住院的3例蜱虫叮咬后继发感染患儿的临床资料，并复习相关文献，为本病的诊治提供依据。

1 病例简介

患儿1，女，1岁7个月，因“蜱虫叮咬后间断发热5 d”于2018-07-06收住南京医科大学附属儿童医院。患儿5 d前发现头顶部吸附蜱虫1枚（发病前1周有草地游玩史），立即至当地医院外科切开皮肤取虫，当时全身出现红色细小皮疹伴发热，体温最高39 ℃，予“头孢噻肟、热毒宁、地塞米松”治疗3 d，热退且皮疹渐消退，热退1 d后再次出现发热，体温最高38.8 ℃，无新皮疹。遂拟“蜱虫叮咬伴感染”收入院（此患儿因血常规白细胞计数一直未降低，故未向疾病预防控制中心送检血新型布尼亚病毒）。查体：体温37.9 ℃， 脉搏110次/min，呼吸25次/min，意识清楚，精神正常，头顶部可见约0.5 cm术后瘢痕，双肺可闻及痰鸣音，心脏、腹部及四肢查体均无特殊。实验室检查（入院时）：血常规：白细胞计数12.94×109/L，中性粒细胞计数1.09×109/L，淋巴细胞计数8.17×109/L，血红蛋白102 g/L，血小板计数421×109/L，C反应蛋白〈8 mg/L；尿常规：阴性；血生化：丙氨酸氨基转移酶9 U/L，天冬氨酸氨基转移酶35 U/L，肌酸激酶同工酶22 U/L，降钙素原0.111 μg/L；细胞免疫：T淋巴细胞72.56%，T辅助/诱导淋巴细胞25.18%，T抑制/杀伤淋巴细胞46.58%，自然杀伤（NK）细胞16.48%，B淋巴细胞8.68%，CD4+/CD8+比值0.54；红细胞沉降率11 mm/1 h；心电图：窦性心动过速；胸部X线片：双肺纹理增多。入院予“头孢甲肟（生产厂家：上海新亚药业有限公司，药品批号：171005，用法用量：40 mg·kg-1·次-1，2次/d）、热毒宁（生产厂家：江苏康缘药业股份有限公司，药品批号：180237，用法用量：0.5 mg·kg-1·次-1，1次/d）”治疗1 d后体温正常，3 d后复查血常规正常，予出院。随访1个月，患儿无异常。

患儿2，男，5岁3个月，因“发热8 d”于2018-07-19入住本院。患儿8 d前夜间出现发热（发热前1周左右有草地游玩史，当地蜱虫较活跃），体温最高39.0 ℃，热前四肢末梢稍凉，精神欠佳，当地医院予“头孢唑林、维生素C、蓝芩”治疗3 d，患儿仍反复发热，体温最高达40.0 ℃，至本院观察室予“拉氧头孢、热毒宁”治疗，并查血常规提示白细胞计数、血小板计数降低，同时疾病预防控制中心回报示“新型布尼亚病毒阳性”，以“蜱虫感染，严重发热伴血小板减少综合征”收住院。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏106次/min，呼吸26次/min，意识清楚，精神正常，全身皮肤无皮疹，未见瘀点、瘀斑，未见蚊虫叮咬瘢痕，心肺腹查体无特殊。实验室检查（入院时）：血常规：白细胞计数2.25×109/L，中性粒细胞计数0.96×109/L，淋巴细胞计数1.13×109/L，血红蛋白135 g/L，血小板计数64×109/L，C反应蛋白〈8 mg/L；尿常规：尿蛋白+；血生化：丙氨酸氨基转移酶31 U/L，天冬氨酸氨基转移酶98 U/L，肌酸激酶同工酶26 U/L，乳酸脱氢酶488 U/L，降钙素原0.676 μg/L；细胞免疫：T淋巴细胞70.4%，T辅助/诱导淋巴细胞34.72%，T抑制/杀伤淋巴细胞32.46%，CD4+/CD8+比值1.07，NK细胞5.92%，B淋巴细胞21.16%；体液免疫：免疫球蛋白G 8.370 g/L，免疫球蛋白M 0.763 g/L，免疫球蛋白A 0.962 g/L，补体C3 0.807 g/L，补体C4 0.34 g/L；红细胞沉降率11 mm/1 h；铁蛋白646.1 μg/L。入院予拉氧头孢（生产厂家：海南海灵化学制药有限公司，药品批号：1804093，用法用量：40 mg·kg-1·次-1，2次/d）抗感染，热毒宁（生产厂家：江苏康缘药业股份有限公司，药品批号：180237，用法用量：0.5 mg·kg-1·次-1，1次/d）清热解毒及对症支持等治疗，患儿于入院第2天即热退，病程2周（入院1周）时复查血常规：白细胞计数5.59×109/L，中性粒细胞计数1.29×109/L，淋巴细胞计数3.70×109/L，血红蛋白121 g/L，血小板计数297×109/L，C反应蛋白〈8 mg/L；尿常规：尿蛋白-；血生化：丙氨酸氨基转移酶30 U/L，天冬氨酸氨基转移酶25 U/L，肌酸激酶同工酶16 U/L，乳酸脱氢酶276 U/L；铁蛋白253.7 μg/L。予出院。随访1个月，患儿无异常。

患儿3，女，15岁6个月，与患儿2系姐弟，因“发热8 d”于2018-07-19入住本院。患儿8 d前出现发热（发热前1周左右有草地游玩史，当地蜱虫较活跃），体温最高40.0 ℃，无畏寒、寒战，无抽搐、头痛，至当地医院查血常规示白细胞计数及血小板计数均降低，予“头孢唑林、维生素C、蓝芩”等治疗3 d，仍高热不退，遂来本院就诊予“拉氧头孢、热毒宁”治疗3 d，仍持续高热，血小板计数最低降至27×109/L，同时疾病预防控制中心回报示“新型布尼亚病毒阳性”，以“蜱虫感染，严重发热伴血小板减少综合征”收住院。入院查体：体温36.8 ℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，意识清楚，精神正常，右侧脸颊、下颌、颈部可见大片暗红色胎记，颈部可触及数枚大小不等肿大淋巴结，活动度可，无红肿压痛，全身皮肤无皮疹，未见瘀点、瘀斑，未见蚊虫叮咬瘢痕，心肺腹查体无特殊。实验室检查（入院时）：血常规：白细胞计数1.67×109/L，中性粒细胞计数0.34×109/L，淋巴细胞计数1.19×109/L，血红蛋白140 g/L，血小板计数27×109/L，C反应蛋白〈8 mg/L；尿常规：尿蛋白+；血生化：丙氨酸氨基转移酶26 U/L，天冬氨酸氨基转移酶102 U/L，肌酸激酶同工酶21 U/L，乳酸脱氢酶738 U/L；铁蛋白〉1 500 μg/L（具体测不出）；降钙素原0.725 μg/L；细胞免疫：T辅助/诱导淋巴细胞25.18%，T抑制/杀伤淋巴细胞46.58%，CD4+/CD8+比值0.54，NK细胞13.57%，B淋巴细胞16.98%；体液免疫：免疫球蛋白G 1.130 g/L，免疫球蛋白M 0.799 g/L，免疫球蛋白A 1.900 g/L，补体C3 0.654 g/L，补体C4 0.272 g/L；红细胞沉降率15 mm/1 h。入院予拉氧头孢（生产厂家：海南海灵化学制药有限公司，药品批号：1804093，用法用量：1.0 g/次，2次/d）抗感染，利巴韦林（生产厂家：江苏鹏鹞药业有限公司，药品批号：1706171，用法用量：0.25 g/次，2次/d）抗病毒，阿拓莫兰（生产厂家：重庆药友制药有限公司，药品批号：18231820，用法用量：1.2 g/次，1次/d）、复方甘草酸苷（生产厂家：石药集团欧意药业有限公司，药品批号：E0707，用法用量：40 mg/次，1次/d）保肝，丙种球蛋白（生产厂家：四川远大蜀阳药业有限公司，药品批号：20171241，用法用量：20 g/次，1次/d）2 g/kg支持等治疗。患儿于入院第2天即热退；病程1周左右，白细胞计数及血小板计数降低达高峰（白细胞计数1.18×109/L，血小板计数27×109/L）；病程2周（入院1周）时复查相关检验指标：血常规：白细胞计数4.46×109/L，中性粒细胞计数1.68×109/L，淋巴细胞计数2.34×109/L，血红蛋白107 g/L，血小板计数301×109/L，C反应蛋白〈8 mg/L；血生化：丙氨酸氨基转移酶207 U/L，天冬氨酸氨基转移酶109 U/L，肌酸激酶同工酶11 U/L，乳酸脱氢酶451 U/L；铁蛋白1 663.5 μg/L；降钙素原0.064 μg/L。病程3周（入院2周）时复查相关检验指标：血常规：白细胞计数4.61×109/L，中性粒细胞计数1.71×109/L，血小板计数361×109/L；血生化：丙氨酸氨基转移酶51 U/L，天冬氨酸氨基转移酶26 U/L，肌酸激酶同工酶7 U/L，乳酸脱氢酶264 U/L；铁蛋白512.1 μg/L；尿常规正常；各项指标均已恢复正常，予出院。随访1个月，患儿无异常。

2 讨论

蜱虫分为硬蜱和软蜱两类，均能吸血，损伤皮肤而传播疾病。目前报道的蜱虫叮咬部位无确定性，以外露部位为主，如颈部、腰部、头部、眼睑、下肢、臀部、阴囊根部等处，其中叮咬眼睑文献报道最多［4-7］。近10年来国内报道的蜱虫叮咬的病例较多，特别是河南、湖北、山东、安徽等省相继发现并报道以发热伴血小板计数降低为主要临床表现的感染性疾病病例，少数重症患者可因多脏器损害而救治无效死亡，后经中国疾病预防控制中心调查发现大部分病例血清标本中存在新型布尼亚病毒［8］。从而认识到蜱虫是传播新型布尼亚病毒的重要媒介。本组患儿2、患儿3均确诊为新型布尼亚病毒感染，结合当地蜱虫活跃，且2例患儿发病前1周有明确的草地游玩史，故考虑为蜱虫叮咬所致。

本组3例患儿均于夏季发病，发病前1周内均有草地游玩史，与文献报道的3周内有蜱虫接触或被蜱虫叮咬史［9］一致。夏、秋季，特别是5—7月份是蜱虫的活跃期，因此儿童户外活动期间，应注意个人防蜱措施，如扎紧袖口、裤腿，皮肤暴露部位涂抹驱蚊剂等。多项研究报道提示蜱虫叮咬皮肤时不可强行拔除［4，6-7，10-11］，因蜱头钻入皮肤内时头有倒钩越拉越紧，易将蜱头断裂于皮肤内继发感染，甚至传播疾病，可在虫体周围点燃蚊香，虫体周身厚涂凡士林等，促进蜱虫自行脱落，若取虫失败应立即到医院就诊，通过专业手段取出蜱虫，避免旋转虫体或挤压虫体腹部，以免虫体的口器断裂在皮肤内，或者将消化道内的涎液挤压到宿主体内，增加传播疾病的机会，多数蜱虫叮咬24 h后发病，迅速取出虫体是防止蜱虫传播疾病的重要手段。本组病例中患儿1发现虫体后立即经外科取虫，常规抗感染对症治疗效果好，发热时间短，恢复快，疗程短，费用低，无并发症。患儿2和患儿3姐弟俩均未发现虫体，故未能及时清除，导致疾病传播，出现白细胞计数、血小板计数降低、肝功能损害等并发症。提示及时完整取出虫体的重要性。患儿2、患儿3姐弟俩可能蜱虫叮咬时在户外玩耍未注意，叮咬当时无自觉症状，与《中国临床皮肤病学》［12］描述“蜱虫叮咬时不觉疼痛”相符。提示如出现不明原因发热需进一步详细询问病史。

本组中患儿2和患儿3均伴有白细胞计数和血小板计数降低，经疾病预防控制中心检测“新型布尼亚病毒”均阳性，提示当出现发热伴白细胞计数和血小板计数降低时，应及时送检新型布尼亚病毒。患儿1铁蛋白未测，患儿2和患儿3急性期铁蛋白水平明显升高，且患儿3明显高于患儿2，随着病情好转，铁蛋白水平逐渐下降，提示铁蛋白可作为新型布尼亚病毒感染的病情观察指标，与既往报道一致［13-14］。另外患儿3肝功能明显异常，其余2例患儿肝功能无明显异常，说明病情严重程度与肝功能损害呈正相关，需密切监测。红细胞沉降率和降钙素原在本组患儿中均无明显异常，考虑可能与本组病例中1例未传播病原体，另外2例传播的病原为病毒有关，与孙美艳等［15］报道相符。患儿3发热时间明显长于患儿2，且白细胞计数、血小板计数明显低于患儿2，肝功能损害和铁蛋白水平明显高于患儿2，治疗上患儿3在患儿2的基础上加用了免疫球蛋白，且恢复时间较长。说明虽然同样为新型布尼亚病毒感染，但临床表现可能存在一定差异，可以从急性期血细胞（白细胞计数、血小板计数）下降程度，肝功能损害程度以及铁蛋白水平来综合判断病情，指导治疗。另外本组病例显示并发症越重，恢复时间越长。患儿2、患儿3病程中均出现一过性尿蛋白阳性，但无明显肾功能损害，提示新型布尼亚病毒感染易引起一过性肾脏损害，与钱露露等［16］、叶继斌等［17］报道相符。因此从临床观察来看，尽早取虫、早期发现、早期明确病因、早期针对性治疗对治疗效果、减少并发症、减轻经济压力、降低患儿的痛苦、缩短住院时间等均有较大益处。

综上所述，夏、秋季，特别是5—7月份（蜱虫活跃期），儿童户外活动期间，应注意个人防蜱措施；一旦被蜱虫叮咬，切忌自行强行拔除，应立即就医。凡是发热伴白细胞计数、血小板计数降低的患儿，应仔细询问病史，尤其是有无蜱虫叮咬史或居住环境是否有蜱虫出现等，及时向当地疾病预防控制中心送检，争取早发现、早诊断、早治疗，改善预后。

作者贡献：黄瑞欧、单鸣凤进行文章的构思与设计，论文的修订，对文章整体负责，监督管理；周凯、单鸣凤进行研究的实施与可行性分析；黄瑞欧、周凯、曹黎明、刘浩、单鸣凤进行资料收集；黄瑞欧进行资料整理，撰写论文；单鸣凤负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。