《黄帝内经》熨法的源流研究*

王一品，鞠宝兆，李 硕，孙 迪，李 响

(辽宁中医药大学，沈阳 110032)

熨法作为中医外治方法中最为常用的一种，拥有悠久的历史。《内经》成书之前的古代典籍对熨法的论述内容颇少且不成系统，率先提出熨法的古文献首推《内经》，后世医家多以其经文本义作为指导思想进行阐明及发挥，但缺少对熨法源流的整体解读。本文对熨法在初创时期的理论内容进行了细致探究，追本溯源，同时对历代文献的相关内容进行了梳理，以求对中医熨法萌芽时期的基本概念和观点做出相对准确的解释。

1 《内经》之前熨法的起源

《史记·扁鹊仓公列传》里便提及 “疾之居腠理也，汤熨之所及也”，强调了中医熨法在治疗疾病中的重要作用[1]。马王堆医方则是最早对熨法进行描述的医书，该书对熨法描述的文字篇幅虽少，却开辟了内外结合、相兼治病的先河[2]。上述古籍文献为最早提出熨法的代表，内容相对简单浅显，不成系统，但为《内经》及后世相关著作对熨法的理论阐释引领了方向。

2 《内经》熨法理论概貌

2.1 熨法的含义

有关熨法的记载最早可追溯至《五十二病方》。该书有云：“取商陆渍醯中，以熨其肿处”“蒸冻土，以熨之”“冶之，熬盐令焦黄，取一斗，裹以布，淬醇酒中，入即出，蔽以芾，以熨头”[3]。其中明确提及熨法一词，但当时治疗的疾病范围有限，仅为溃疡痈疖等外科疾病。《灵枢·九针论》曰：“形苦志乐，病生于筋，治之以熨引”，该篇首先提出了“药熨”这一概念。杨上善注解为：“形苦筋劳，邪气伤筋，肝之应也，筋之病也医而急，故以熨引调其筋病也。药布熨之引之，使其调也。[4]”又有医家解释为：“形苦志乐，则情逸身劳，故病生于筋。筋者，肝之所主也。治之以熨引，使血脉荣养于筋也。[5]”其不仅重点强调了肝与筋的相互关系，同时指出药熨与练功相结合对筋病治疗的重要之处。本文认为上述理论在当今临床中应用颇为广泛，特别是对四肢骨折脱位治疗后关节僵硬的患者尤为适用。

2.2 熨法的操作

《内经》原文中对熨法的操作细节做了较大篇幅的描述。《灵枢·寿夭刚柔》指出，治疗四肢关节疼痛之寒痹，可应用药熨之法，并提出熨法方药1首，该方为《内经》十三方之一，为最早有记载的外治方：“用淳酒二十斤，蜀椒一斤，干姜一斤，桂心一斤，凡四种，皆口父咀，渍酒中……每渍必晬其日，乃出干……起步内中无见风。每刺必熨，如此病已矣。”以发生学理论为指导，本文将该篇所述熨法内容与后世记载的相似章节进行比较，虽记载的操作细节与用药剂量略有不同，但治疗法则一致，故属同源。如《绛雪园古方选注·药熨法》曰：“寒痹者，时痛而皮肤不仁也……非若刺布衣而必以火淬之也。[6]”同时该篇对药熨组方予以详细阐释及分析，既分析了“椒、酒、姜、桂”药物“专通营气”的特性，又阐明了西北地域常应用马屎“取其微火”以驱除寒邪之法，现今治疗寒痹患者，无不以辛香发散类药物作为药熨引经药在临床中广泛使用。

2.3 熨法的适应证

对熨法的治病范畴《内经》也有详细记载：“在内者熨引药引。”《黄帝内经太素·经筋》对上文予以注释为：“痛在皮肤筋骨外者，可疗以燔针；病在胸腹内者，宜用熨法及道引并饮汤液药等也。[4]”并认为若十二经筋感受风寒湿3种邪气而发病，可谓之为筋痹。可行“燔针”治之，其他痹病则可采用另外的治疗手段。由此看来古人对温热疗法极为重视，同时也反映了中医辨证论治疾病的特点。该篇还提出病在内者宜用熨法治之。本文认为其开辟了透皮疗法的先河，当时虽未指明应用确切药物透皮治疗，但对后人探索发现透皮技术起到重要指导作用。

2.4 熨法的作用机理

熨法不仅疗效确切，而且因其无创操作易被接受。古代因达官显贵对疼痛耐受力差而常用熨法治病，故《灵枢·寿夭刚柔》有“刺布衣者必火焠，刺大人者药熨之”的说法。但在临床应用中，先人很少单用熨法治病，而是常与针刺之法合用。如《素问·调经论》言之：“病在骨，焠针药熨”，杨上善解释为：“痛痹在骨，穷针深之至骨，出针以药熨之，以骨病痛深故也。[4]”该篇除强调熨法治疗特点外，还提出针法与熨法相互结合的重要性，即先用针法“以出其病”“摇大其道”“如利其路”，进而使针与邪气同出，若邪出不尽可用熨法加速其“自然布散消亡”，以达到最佳疗效。此篇提出了先用针法而后用熨法的治疗次序。但在《黄帝内经太素·痹论》中则正好相反：“然后设以熨法……转引令其气行，方始刺之。[4]”本章节同时认为熨法有另外一个作用，即加速体内血液循环。该方法用治痹病之血瘀寒凝时可先使经脉通畅，血运调和，载气畅行，而后再采用针刺之法治疗，以达佳效。后世学者总结认为：“寒痹者，血脉凝滞不通，欲行其痹，必先温之。[7]”正如《内经评文》[8]所云：“行水者必待天温冰释，穿地者必待冻解”“人脉犹是也”。故治寒厥必先熨火，调和其经，待火气通，血脉乃行，而后疾病乃可痊愈。

古代学者认为熨法不仅能散除寒邪，还能祛除湿邪，故对湿痹可达“其重而减之”之功。故《黄帝内经太素·阴阳》[7]注解曰：“谓湿痹等，因其沉重，燔针按熨，渐减损也。”

3 熨法理论在《内经》之后的发展

3.1 熨法理论的提升

历代医家在《内经》提出熨法以来，无论是在熨法理解还是在理论的阐释上，均有不同程度的提升。随着对临床疾病认识的不断深入，后世医家对熨法治疗疾病原理的理解更加深刻。张景岳率先提出了“寒凝而气不周者，宜熨而通之”[9]的观点，在此基础之上，周学海将其归为“周痹”范畴，认为邪气独居于分肉之间，正气不能随经络周循四末，故而发病。因此，在辨病之时应视其虚实，欲使血脉通畅，气血调达，常应用熨法最终使“其瘈坚转引而行之”。

3.2 治疗证候的拓展

关于熨法所治疾病的范畴，古人大多认为应运用“寒者热之”的观点治疗寒证，而忽略了熨法的另一种治疗理念。《黄帝内经太素·虫痈》[7]曰：“已刺必熨，令热入中，日使热内，邪气益衰，大痈乃溃。”其中认为痈疽之病乃以邪盛为主，虽在临床上表现为热象，但仍以熨法治之，借以使邪从针刺之孔而出，达到祛邪的效果。对于该理论内容，不同医家有着不同的理解，这完全符合发生学中对理论体系进行动态分析的方法。《黄帝内经灵枢集注·刺节真邪第七十五》解释：“已刺则熨，项与肩胛，令热下合乃止。[10]”而《灵枢识·刺节真邪篇第七十五》同样认为：“此治厥之法……则必借火气以熨调其经……故当熨之温之，则火气通而血脉行。[11]”以上诸经典古籍均以熨法作为最为常用的辅助外治法，更有甚者以其为主要外治大法，由此可见熨法已在国人中得到长时间、大范围的推广普及且疗效确实。

3.3 治疗方法的进步

熨法虽为外治方法，但因其属于中医治疗方法，故在临床应用过程中仍需辨证论治。同时，熨法作为常用的外治方法亦有其严格的适应症及禁忌症。《中藏经》[12]曰：“宜蒸熨而不蒸熨，则使人冷气潜伏，渐成痹厥。不当蒸熨而蒸熨，则使阳气偏行，阴气内聚。”《素问经注节解·调经论》不仅对药熨做了明确的注释，即“药熨，谓制药以熨患处也”[13]，而且提出了病在分肉之间，观其病在何部，则知其所属何经，而后用内治及外治方法进行治疗的观点。该书又云：“内取谓食及以药内之，审其寒热而调之。外取谓药熨所令病气调适也”，突出了内外兼治、寒热和调对疾病快速康复的重要性。而有关熨法治疗病位深浅之不同，各医家表述均不一致。如《类经·风传五脏》强调了熨法对风邪侵犯皮肤、腠理的重要作用，故指出：“风寒客于皮肤，则腠理闭密……寒邪初中在表，故可取汗而愈。[9]”而大多数医家则认为熨法主治邪郁于内之病，如《灵素节注类编·足少阴之筋》[14]曰：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输，在内者，熨引饮药。”其认为熨法主要治疗邪入少阴之里证。

后世学者所著书籍除对熨法进行详细论述外，还对熨法结合其他疗法综合治疗疾病做了细致描述。如《医经原旨·痹》指明：“熨引所以舒筋，饮药所以养血”，旨在说明“熨法”与“饮药”两者在临床中可相互作用、密不可分，共同达到治疗效果。《医经原旨·死期》在提出熨法治病的基础上，强调综合治疗疾病的重要性，并提出“导引、行气、乔摩、灸熨、刺焫、饮药诸方者，众人之方也，非一人之所尽行也。[15]”该观点符合当前中医综合养生、诊治疾病的思想理念，与中医学整体观念的诊治原则相吻合。

3.4 组方配药的优势

在对熨法药方组成上历代医家的理解大不相同。其中《伤寒论》由于成书年代早，对熨法的理解浅薄，加之当时技术条件有限，物资匮乏，故对药熨组方及操作过程描述简单，治疗范围局限，以“炒盐及裹热药熨脐下”治疗阴毒证等为主。至宋元时期，随着经济社会不断发展进步，医家对药性五味的理解较前人更加深入，那时人们对药物加入熨法治疗疾病有了更新的认识。《圣济总录·伤寒可温》中应用吴茱萸单味药物作为药熨主药，目的是充分发挥吴茱萸的温中、止痛、理气、燥湿的功效，同时“用温酒浸令通湿，以生绢袋二个盛，蒸令极热，取茱萸袋子，更互熨四肢前后心，及手足心，候气通彻即止”[16]，以此温通经脉，可达理气止痛之效。并指出：“气通畅后。宜服此方”。即先用熨法，后服用药物以治疗寒厥。而在《御药院方·治杂病门·蒴藿散》中提出了运用配方组成的熨法方剂治疗“营卫不顺，气血偏虚，风寒湿气。攻注肢臂、脚膝疼痛”之症，并详述了药熨步骤，即“上件为粗末，都入……于铫内慢火炒，令通热。用绵帛两重裹药熨引痛处”[17]。从制作过程中不难看出，早在当时古人就采用药袋作为熨法的媒介，该技术经济实用并沿用至今。后世医家所著方书中记载了大量熨法外用方剂，如明《普济方》中的拓肿神应丸、熨风散等。

4 结束语

熨法作为一种传统的中医外治疗法，起源于《内经》，经数千年的发展演变，通过无数后世医家的不断继承与创新，形成了自己独特的理论体系。本文应用发生学并通过对古文献关于熨法的源流分析认为，熨法作为古人常用的疗法很少单独使用，其常与其他疗法相结合，对临床中多科系疾病均能起到独特的治疗效果，在减少患者痛苦的同时，缩短病程，创造极大的经济效益及社会效益，具有广阔的发展前景。