动脉粥样硬化的中医诊治研究概况*

朱 星，靳宏光，黄永生

(1. 长春中医药大学，长春 130117； 2. 长春中医药大学附属医院，长春 130021)

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是一类主要累及大中动脉的常见病、多发病，有着高死亡率和高致残率，全球每年大约有2000多万人死于AS相关疾病，这是继脑血管病和恶性肿瘤后的又一个高危疾病。中医治疗具有自己的独特优势，从中医角度探寻其治法具有非常重要的战略意义。

1 动脉粥样硬化的辨证分型

目前，中医对动脉粥样硬化辨证分型还没有统一规范的标准，但就其发病的原因、机制及相应临床表现来看，大致可以分为虚实2个方面。虚主要指气虚、阴虚、阳虚，实主要是指瘀血、痰浊、毒邪、湿热。AS往往因虚致实、因实而愈虚，形成虚实错杂的病理证候。医家不同，辨证的侧重点也有所不同。既往医家将AS概括为虚瘀痰毒四证[1]。董国菊[2]明确指出，气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了颈动脉粥样硬化的中医证候关键点。后续医家[3]通过流行病学调查方法，将AS进一步细分为肾精亏虚、肾精亏虚兼心气亏虚、肾精亏虚兼阴血亏虚、心气(阳)虚兼精血亏虚、精亏痰浊兼脾气虚、精亏痰浊兼心脾两虚六证。虽然辨证分型方法并不相同，但采用证候聚类法及相应调查统计法分析后得出痰浊、瘀血与AS关系最为密切[4-5]。

除按照疾病整体辨证分型外，还有部分学者认为在AS疾病的发生发展演化过程中存在不同的病变时期，且可以形成不同的病理状态，主张将AS进行分期辨治。有学者认为[1]，应当以斑块形成作为分界点，在AS斑块形成前当辨证为气虚血瘀痰阻；而当AS斑块形成出现动脉管腔狭窄、血液流变学异常改变时，辨证重点为瘀证和痰瘀凝结证。亦有学者[6]以“脉生痰核”理论为指导，认为动脉内中膜增厚期主要为气血失和、宿痰失道，稳定小斑块期主要是宿痰失道兼有血瘀，易损斑块期主要是宿痰兼瘀毒，支架或搭桥术后期主要是外伤血瘀。除此之外，有学者[7]根据正气的盛衰将冠心病分为邪实正郁、邪实正虚、邪实正亡3个不同的病理时期，并引入了中药四气五味理论进行辨治。还有学者指出[8]，AS初期以气滞血瘀为主，中期气血虚弱是关键，后期则出现气虚痰瘀闭阻之象。虽然AS的辨证分型方法不尽相同，但痰瘀证仍然是医家们普遍公认的证型。

2 动脉粥样硬化的治疗方法

2.1 中医药疗法

2.1.1 祛痰化瘀 在冠心病心绞痛的病程中，痰浊阻滞和血液瘀滞是同时存在的2种病理状态，痰瘀致病互为因果，故而在治疗时应当注意痰瘀的治疗。沈宝藩[9]主张痰瘀同治，即治瘀时不要忽视祛痰,治痰也应当不忘活血。部分学者[10]认为，AS治疗除应重视活血化痰、益气养阴的运用，还必须强调软坚消积的重要性。除此之外，亦有通过益气之法达到祛痰化瘀之效。

临床研究发现，祛痰化瘀方药能有效改善AS患者症状，降低患者的血脂水平，改善颈动脉内膜中膜厚度[11-12]、冠状动脉狭窄和钙化现象，减少斑块的数量及瘀血情况[13]。实验研究显示，化痰活血方药能有效抑制AS炎症反应，改善血管内皮功能[14]，不仅能明显消退大鼠斑块，还能有效激活PPARγ以及改善胰岛素抵抗[15]。最新研究证实，此类药物不仅能够调节肝脏自噬小体形成通路相关基因Atg1611、Atg3、Atg4c、Atg5的表达[16]，还能上调LC3A/B蛋白水平，干预 AMPK 通路[17]，起到改善高脂血症大鼠肝脏脂质损伤的作用。

2.1.2 清热解毒 有医者认为[18]，AS的产生是痰瘀互结、热毒之邪蓄积于内导致脉络损伤所致，故而在治疗上应采用清热燥湿、解毒通络之法。急性冠脉综合征(ACS)患者服用清热解毒功效的三黄片后，临床疗效显著。

实验研究显示，清热解毒法不仅具有抗脂质过氧化的效果，同时能有效抑制炎症细胞浸润，阻碍免疫性因子的表达，实现对AS的预防和治疗。运用黄连解毒汤对高胆固醇家兔进行干预性治疗，发现其对血液流变学指标具有明显改善作用，同时能降低血液的黏稠度，减轻AS的损害[19]。于红红等[20]近期发现，黄连解毒汤含药血清可调控RAW264.7巨噬细胞自噬相关基因Beclinl、mTOR的表达，从而为清热解毒中药抗AS提供了一个新的证据。

2.1.3 息风活血 AS是心脑血管病的病理基础，具有络气虚滞、脉络瘀阻、绌急的病理特点[21]。有学者认为[21-22]，风瘀痹阻是病机的关键，“络脉以通为用”[23]，所以在治疗上主张息风活血为要，可以采用通心络或自拟方剂(主要组成为天麻、钩藤、紫丹参、川芎、全蝎、地龙、三七、水蛭、郁金等)治疗。

2.1.4 健脾补肾调肝 脏腑功能紊乱是疾病发生发展的基础，疾病治疗的关键就在于恢复脏腑功能。国医大师路志正[24]认为，脾胃失调是胸痹发生的重要病机，临床应当注重脾胃调理，促使脾胃功能强健。任耀龙等[25]认为，“心本乎肾”，心与肾密切相关，胸痹心痛虽是心阳不足，但根本原因还在于肾之阴阳虚损，因此治疗应采用补肾法。明·王肯堂指出，诸般心痛、开郁行气为要法。薛己指出：“凡心脏得病，必先调其肝。[26]”《傅青主男科·心腹痛门·久病心痛》中亦认为，心痛应当从肝论治并指出：“木衰不能生火，则包络寒，补肝而邪自退。若心包络之热由肝经之热，泄肝而火自消。[27]”由此可见，可以通过调理脾胃、补肾泄浊、调肝导浊的方法治疗AS。

临床研究发现，补益肾精为主兼化痰祛瘀的中药软脉煎不仅能减少颈动脉内膜中层厚度，缩小斑块面积[28]，还能明显降低临床患者血脂、血中同型半胱氨酸水平[29]，对AS的发展起着一定的抑制作用。颈动脉粥样硬化的患者在采用补肾活血方治疗后，血清中空腹血糖(FBG)、胆固醇(TC)水平亦出现显著降低[30]，显示了补肾泄浊类药物具有改善患者症状和稳斑、缩斑作用。冠心病心绞痛肝郁气滞型患者在加用柴胡疏肝散后症状较对照组有明显的改善作用[31]。实验研究亦证实，补肾为主的中药具有降低血脂、保护血管内皮细胞的功效[32]；调肝导浊中药可降低TC/HDL-C水平，减少主动脉胆固醇沉积，缩小主动脉的斑块面积[33]，显著抑制AS的发生及进展。

2.1.5 益气养阴 冠心病中阴虚证并不少见，40岁以上的中年人为发病高峰，这一年龄结构的患者多有阴精不足的特点，加之饮食、情绪不能很好的控制，极易化热伤阴[34]。AS以肝肾不足为本，痰浊血瘀为标，治疗时应当重视滋补肝肾之阴[35]，而在整个冠心病的发展过程中心阴虚是一直存在的，心阴虚可以导致心血不足，心肌组织缺乏阴血濡养容易引起胸痹心痛产生，因此治疗上应当养心阴[36]。现代研究证实[37]，益气养阴药物能有效降低血脂水平，对血管内皮具有保护作用，同时还能抑制平滑肌细胞的增殖、迁移，起到很好的抗AS功效。

2.2 其他疗法

2.2.1 针灸治疗 针灸疗法在中医学的治疗中具有鲜明的特色。实验研究发现，艾灸能够增加小鼠巨噬细胞胞质中LC3颗粒的含量，激活自噬作用，干预自噬相关mTOR/Akt通路[38]。这可能是其抗AS的机制之一。通过近几年的文献梳理分析显示[39]，针灸治疗AS具有多效性，包括降低血脂、调节免疫、抑制炎症反应、改善血管内皮等多种功能。系统评价显示[40]，针灸治疗在改善IMT、LDL-C、PSV、RI、EDV等方面确有疗效，但此类研究文献质量普遍偏低，证据等级低，因此针灸治疗AS尚需要更有力的证据支撑。

2.2.2 穴位贴敷 穴位贴敷疗法主要通过将药膏贴敷在固定的穴位点，刺激人体的相应经络来达到治疗效果，是一种具有中医特色的治疗方法，具有简单、方便、安全、无创的特点。研究显示[41]，采用化痰散结、活血消癥的药物贴敷人迎穴能明显抑制和消退颈动脉粥样硬化斑块。对冠心病心绞痛患者使用穴位贴敷联合西药治疗后，患者在症状、体征、心电图等方面均较单纯应用西药者改善显著[42]。

2.2.3 心理疏导 目前心脏支架手术、躯体功能障碍以及良性无意义的检查结果无时无刻不在困扰着广大心血管病患者，给患者增加了极大的精神心理压力。为患者搭建一个学习、沟通、交流的人文关怀平台，是每位医务工作者应当履行的职责。心理疏导对于患者自信的建立以及病情的恢复有着其他疗法不能替代的显著优势[43]。临床研究显示[44]，冠心病心绞痛患者在给予中医情志调畅护理后，中医证候、西雅图心绞痛量表(SAQ)、焦虑自评表(SAS)评分结果均优于对照组，说明中医情志疏导确有改善患者症状的作用。

3 问题及展望

AS的病理因素可以概括为虚实两大类，虚为病之本，痰瘀毒为病之标，虚可生实，实可致虚，虚实错杂转化形成恶性循环，最终表现出错综复杂的病理状态。目前中医对于AS尚缺乏统一的辨证标准，多是医家通过观察疾病的病理特点，结合自身诊疗经验或依据小样本的流行病学调查结果进行辨证，缺乏一个客观的评价标准。无论是整体辨证还是分期辨证，痰浊、瘀血依然是辨证和治疗中不容忽视的关键，风毒虚邪的提出进一步丰富了中医对于AS的认识。在AS治疗方面，西医无外乎降脂、抗凝、抗栓以及扩血管，虽然能缓解患者的症状表现，并不能从根本上彻底解决问题。中医治疗方法多种多样，具有多靶点、多环节、多途径的优势，临床研究显示中医治疗能有效改善患者症状，实验研究证实中医治疗在降脂、抗炎、抗免疫、保护血管内皮等方面确有疗效，但是临床研究的样本量较小，缺乏大样本、多中心的研究，且缺乏远期疗效追踪随访，实验室研究虽然深入到细胞分子水平，但是病理机制的复杂性、药物靶点的多样性方面使得药物作用机理未能完全阐明，依然有待于从蛋白、基因、代谢、表观遗传修饰等多个角度进一步的深入挖掘。随着AS研究的不断深入，整体与局部、宏观与微观的认识将越来越透彻，中医药优势将越来越凸显，多种疗法的结合运用势必会有更好的应用前景。