“湿热阳亢”原理探究及思考*

李三念,廖忠筹， 张福利

(黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040)

湿热证是以体内水湿停聚、湿热交蒸为主要病理特征的证候[1]，阳亢证是以阳气升发太过为主要病理特征的证候，包含狭义的肝阳上亢证候，因肝气、肝火、肝阳、肝风同出一源[2]，实质皆由阳气升发太过所致，故肝气上冲、肝火上炎、肝阳上亢、肝风内动等均可以阳亢证统称之，由此可见阳亢则有实证和虚证之分。

而“湿热阳亢”证则是指湿热证和阳亢证兼有的复合证候。临床主要表现为头身困重、晕沉或胀痛，耳鸣伴湿痒，面部油垢，口苦口黏，口渴不欲饮，胸脘痞闷，腹部胀满，肢倦乏力，大便黏腻不爽或便溏，舌质红，苔黄腻或白腻，脉沉弦或弦滑，寸脉滑动。此证在初期往往归咎于中下焦湿热或实热，若时日不长则该证主要病位在气分属实；若迁延日久、湿热热化伤阴或寒化伤阳，可致阴伤阳亢或虚亢火浮，则此证病位已波及血分属虚实夹杂。临床上除湿热表现外，可兼见头重脚轻，动风抽搐，舌质红，舌苔有裂纹或剥落等阴伤阳亢症状。此证机制复杂，医者往往容易忽视和误判，造成治疗疗效不佳甚则误诊，因此对“湿热阳亢”病因病机证治及现实意义进行探讨不可或缺，以期增加医者对此证的辨识能力和诊治经验。

1 历代医家关于“湿热阳亢”证候的论述

《素问·通评虚实论篇》记载：“凡治消瘅、仆击、偏枯……甘肥贵人，则高粱之疾也。”此处指出仆击、偏枯的中风病机，皆因恣食肥甘、酿生湿热、化热生风袭扰于上、阻滞经络所致，这是早期对湿热阳亢证候的描述。金元时期朱丹溪在《丹溪心法·中风》载：“东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。[3]”指出中风病可由湿热生风、阳亢于上所致，这与《内经》所论仆击、偏枯的中风症状机理是一脉相承的。

明清时期，随着温病学家对湿热病研究的不断深入，对湿热阳亢的证治认识也不断具体和深化。“温病四大家”之一的薛生白以善治湿热病著称，在其所著《湿热病篇》中已有多处论及“湿热阳亢”。如该书第二十条记载：“湿热证，数日后，汗出热不除，或痉，忽头痛不止者，营液大亏，厥阴风火上升。宜羚羊角……生地、女贞子等味。[4]”认为湿热蒸腾于里，腠理开泄则汗出热不除；湿热化燥化火，营阴亏耗，肝风窜扰，筋脉失养，则挛急致痉；湿热伤营，肝风上扰则头痛不止。治疗用钩藤、羚羊角凉肝平肝息风以治其标，同时用玄参、生地黄、女贞子养阴增液滋营以治其本。正如其在该条自注云：“湿热伤营，肝风上逆，血不荣筋而痉，上升巅顶则头痛，热气已退，木气独张，故痉而不厥。投剂以息风为标，养阴为本。[4]”可知薛生白将此“湿热阳亢”病机概括为：“湿热化燥伤营，肝风窜扰上逆”，并给出相应治法和药物。又如第十六条提到：“湿热证，呕吐清水，或痰多黏腻，湿热内留，木火上逆。宜温胆汤加栝楼、碧玉散等味”[4]。认为湿热久留、缠绵留恋则痰多黏腻；湿热内留，郁而化火，致肝火犯胃上逆，则呕吐清水。以温胆汤之辛开苦降、调畅气机、分消走泄之法以祛除湿热，加入栝楼以清涤湿热，同时宣畅气机以化湿热，正所谓“气化则湿亦化”，加入碧玉散以凉泄上逆肝火，又可祛除湿热。同理，薛生白将此条“湿热阳亢”病机概括为“湿热化火郁阻，肝火犯胃上逆”，也同样给出了相应治法及处方用药。通过以上条分析，可知湿热阳亢证病机证型形式多样，临床表现、治法方药亦有差别。可见薛生白不仅只对单一湿热证候的精通辨治，而且对湿热阳亢复合证候的证治认识亦有独到见解，其所创治疗方法和处方用药，对于后世和当今临证治疗此证具有重大指导意义。

同为温病大家的王孟英对湿热病也有精研。在其《王氏医案》中，有关“湿热阳亢”证的记载颇多，如“湿得热则蒸腾而上熏[5]”“误投温补，动其肝阳，痰饮因而上逆[5]”“脉虽弦数而滑，乃痰夹风阳而厥[5]”“真阴素亏，水不涵木，风阳内炽，博液成痰[5]”等，其常以调肝与清化湿热并法治疗，极为灵活。如肝阳亢盛易生湿热者，常用小陷胸合温胆汤、当归芦荟丸等，以开泄豁痰、祛除湿热，清泄肝火、平肝潜阳。另外认为滥用温补之品、七情内扰、素体阴亏等因素，均可致湿热内生、风阳肆扰，常以“运枢机、通经络”大法治疗，可见其对此证的认识和诊治别具匠心。

综上可见，湿热阳亢证上可追溯至《内经》，下可屡见记载于后世历代医家医著，应属于中医临床常见的证候，同时在辨证治疗时应注意湿热阳亢虚实之别而予以不同治则方药。

2 “湿热阳亢”的原理探讨及治疗

湿热阳亢证是湿热证和阳亢证二者兼有的复合证候，根据其病变程度轻重以及层次、部位差异可在病因病机、辨证论治方面有所区别。

2.1 由湿热致阳亢的成因论治

外来湿热侵袭或素体湿热内蕴，加之过食辛烤炙煿、误服温补滋腻之品，久之易化燥化火，热扰肝经，肝阳上亢或肝火上炎或肝经湿热；久病耗伤阴液致阴伤阳亢或阴虚风动，皆导致“湿热阳亢”。由于湿热具有蒙上、阻中、流下、弥漫三焦的特点，故治疗常采用分消走泄法祛除三焦湿热，所谓“治湿不治三焦，非其治也”。温胆汤便是对分消走泄法很好的诠释，常作为临证治疗湿热病的首选方。在祛除湿热基础上，根据阳亢虚实成因之不同，然后或以平肝潜阳、清肝泄火、清利肝胆湿热、滋阴潜阳、柔肝息风等法进行标本同治，相应选取方剂如天麻钩藤饮、当归芦荟丸、龙胆泻肝汤、镇肝息风汤、大定风珠等进行化裁运用。

2.2 由阳亢致湿热的成因论治

情志扰动，郁怒化火，肝阳亢盛，克犯脾胃，内生湿热；素体禀赋不足、房事不节、外感热病等因素耗伤阴液则阴伤阳亢、相火妄动，蒸动体内津液化生湿热。正如《医贯》所云：“阴虚火动，则水沸腾动于肾者，犹龙火之出于海，龙兴而水附，动于肝者，犹雷火之出于地，疾风豪雨，水随波涌而为痰。[6]”以上因素亦可致“湿热阳亢”。此阳亢证治疗临证常以潜阳法施治，根据阳亢虚实类型不同，细分为平肝凉肝潜阳、清肝泄热潜阳、滋阴息风潜阳、重镇降逆潜阳、引火归元温潜等诸法，相应代表方剂如天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤、一贯煎、镇肝息风汤、金匮肾气丸等。在潜阳基础上，根据湿热成因和临床表现不同，如舌苔黄腻、湿热壅盛明显者，则可选用温胆汤、三仁汤以分消走泄三焦湿热；如舌质有裂纹或红绛、苔浮腻、阴伤或营血热盛明显者，在祛湿热选药用药原则上应选取甘平、甘淡之品以淡渗湿热，如茯苓、竹茹、通草、淡豆卷、薏苡仁、滑石之品，亦可选取砂仁、桑寄生、杜仲等温化湿热之品，慎用苦温辛温、芳香燥烈等助热伤阴之品。

总之，无论湿热证与阳亢证成因先后，此证病位在中下二焦，若时日不长，则该证主要病位在气分属实证。此证若迁延日久，湿热热化，耗伤阴液，致阴伤阳亢或阴虚风动，如湿热寒化，损伤阳气，下焦虚寒，致虚亢火浮，病位已波及血分属虚实夹杂。治疗应秉持气血(分)同治的原则，合理配伍用药法度。针对湿热阳亢证，绝非是将潜阳和祛湿热的方药进行简单叠加运用。若只顾治湿热证而过用辛温苦温燥烈、芳香透散渗利等祛湿之品，则易化燥化火伤阴加重阳亢之势；若只顾治阳亢证而过用滋阴潜阳、平肝潜阳等阴柔重镇之品，则易阻碍气机，不利湿热气化，反而加重湿热泛滥缠绵之势。治疗应在中医高度理法的角度上予以整合变通施治，数法并行，务使润燥合宜，刚柔协济。

3 典型病案

代某，男，57岁，平素嗜酒，3年前曾有过脑出血病史，因担心脑出血病复犯现来就诊。症见经常视物模糊不清，头痛，头胀，失眠，腹胀，便黏不爽，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。左手血压140/100 mmHg，右手血压156/106 mmHg，辨证属湿热蒸腾弥漫、肝阳上袭脑窍，治以分消走泄三焦湿热、平肝息风潜阳。处方：陈皮10 g,制半夏10 g,茯神15 g,生甘草10 g,枳实10 g,竹茹10 g,生白术15 g,黄芩10 g,蝉蜕10 g,茵陈15 g,牡丹皮15 g,白芍40 g,生地30 g,麦冬25 g,钩藤40 g,白芷10 g,川牛膝15 g,桑寄生15 g,杜仲15 g,远志20 g,天麻15 g,生牡蛎40 g,生姜15 g，嘱其戒酒、饮食清淡。服药20剂后，患者反馈头痛头胀、视物模糊明显减轻，失眠、腹胀、便黏不爽均消除，查其血压下降，左手血压130/90 mmHg，右手血压136/94 mmHg，舌诊图示舌苔黄厚腻减退，脉转缓和，但患者自诉服药期间大便次数增多、发黑、排气多，眼部分泌物增多，自觉四肢关节不利。张师云：“大便次数增多、发黑、排气多、眼部分泌物多，此为分消走泄，湿热浊毒外排之象”，嘱患者不必担心，继续服药。因患者四肢关节不利，后微调处方加入豨莶草20 g，继服20剂，诸症不适消除，舌苔厚腻明显减退，脉象缓和。停药3年随访无明显不适。

按：该患者有“脑出血”病史，中医称本病为“中风”。患者常年嗜酒，酒助湿热，又因其舌质红、舌苔黄厚腻，可知素体湿热盛，湿热困阻脾胃气机故腹胀;湿热弥漫随肝阳上亢蒸腾，上冲脑窍故头痛头胀、脉弦滑;湿热阳亢冲扰心神故失眠；湿热流注阻滞大肠故便溏不爽；湿热流注关节，阻遏脉络，筋脉失养故四肢关节屈伸不利；湿热熏蒸肝胆，肝阳上亢，循经上扰于目故视物模糊。通过舌脉症互参，辨证属湿热蒸腾弥漫、肝阳上袭脑窍，治以分消走泄三焦气分湿热，平肝息风潜阳。选用温胆汤加黄芩以辛开苦降、调理气机，分消走泄三焦气分湿热；加生白术助气化祛湿热，白芍、生地黄、麦冬以养阴柔肝潜阳，又防祛湿热伤阴；蝉蜕息络中风阳、引气血下行、退目翳通络；川牛膝引气血下行，补肝肾强筋骨；菊花、钩藤凉肝热、清肝火、潜肝阳；远志辛开苦降，调理气机，化痰安神；牡丹皮凉血热、泄肝火、息风阳、散瘀血；天麻平肝阳、息内风、祛风痰、通血络，同桑寄生、杜仲祛除湿热、潜镇阳气、补肝肾、强筋骨；茵陈、白芷辛开苦降，调理气机，祛湿热、解酒毒；生牡蛎收敛浮越上亢阳气，降逆养阴安神；豨莶草祛除湿热、解毒通络、通利关节，诸药合用达祛湿热和潜阳气并举之功，即获良效。

4 关于“湿热阳亢”证的思考与展望

笔者通篇关于“湿热阳亢”的论述方式主要基于中医学气血津液与卫气营血辨证体系。气血津液辨证就是分析和判断疾病中有无气血津液亏虚或运行障碍的证候存在[7]。随着时代发展、社会进步，人们生活环境、社会环境、生活方式不断发生变化，如大气污染、气候变暖、营养过剩、缺乏运动、精神紧张、压力过大等，湿热类致病作为阻碍人类气血正常运行的致病因素已经不容忽视，而“湿热阳亢”证的亚健康和疾病人群越来越多。相较于教材传统采用的脏腑辨证、气血津液辨证具有病理特征和鲜明的优越性，而卫气营血辨证具有涵盖面广、病理层次清晰的特点，二者结合能够更好地突出当代疾病谱和流行病谱特征。

导师张福利教授经过多年深度思考和不断临证，发现以湿热体质或阳盛体质为基础而出现的“湿热阳亢”现象，在当下已经凸显其存在的普遍性和多样性，此证广泛存在于临床各科杂病中，如高血压、脑出血、脑梗死、癫痫、神经性头痛、面神经炎、围绝经期综合征等。因此对其研究可以丰富医者对湿热为病的认识，提高其中医临床疗效,同时对“湿热阳亢”的诊治、预防、研究也具有重要意义。