从扶阳养筋理论探讨慢性骨髓炎的中医治疗策略*

秦大平，张晓刚，宋 敏，张 华，曹林忠，赵文韬

(1.甘肃中医药大学，兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院， 兰州 730020)

慢性骨髓炎是骨科临床常见的疑难病证之一，其主要表现为骨的慢性化脓性疾病，多发于长骨骨干，其发病特点为病情复杂、病程漫长，易并发慢性窦道、脓腔、死骨、皮肤瘢痕及缺损、骨折、骨缺损、骨质硬化等病证，手术失败率、感染复发率高，临床处理较为棘手，治疗不彻底将会影响肢体外观和功能，加剧临床并发症的发生[1-2],诸如骨折、关节僵硬、畸形和罕见的癌症等，进而威胁患者生命。慢性骨髓炎属于中医学“阴疽”“附骨疽”“附骨痈”范畴，现代医学统称为骨髓炎[3-4]。目前西医学骨科公认的慢性骨髓炎治疗基本原则是彻底的病灶清除，合理的抗生素应用，创面良好的软组织覆盖，骨缺损的合理修复[5]。但在临床治疗过程中，往往面临着病情发展时机选择、损伤轻重程度、患者自身体质状况及对疾病的认识程度和治疗结果期望、经济状况及医生所持治疗理念、方案选择等多种因素的影响，势必会造成临床疗效差异变化。而中医药在治疗慢性骨髓炎方面疗效显著，特别是以整体观念、辨证论治为核心指导思想，准确把握“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则[6]，并提出从扶阳养筋理论进一步深入探讨慢性骨髓炎的中医治疗策略。

1 慢性骨髓炎的病因病机

慢性骨髓炎早在《灵枢·痈疽》中记载：“热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。”又有“寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，薰于五脏，脏伤故死矣”。《灵枢·刺节真邪论》记载：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。”东晋·陈延之撰写的《小品方》中首次出现“附骨疽”病名，并将其归为急慢性之分。至隋·巢元方在《诸病源候论》中明确提出“附骨痈”“附骨疽”病名。清代《疡医心得集》中记载：“跗骨痰者，亦生于大腿之侧之上，为纯阴无阳之证，小儿三岁、五岁时，先天不足，三阳亏损，又或因有所伤，使气不得升，血不得行，凝滞经络，隐隐彻痛，遂发此疡，初起或三日一寒热，或五日一寒热，形容消瘦虚损，腿足难以展伸，有时疼痛，有时不痛，骨酸漫肿，朝轻暮重，久则渐渐微软，似乎有脓，及刺破后，脓水清稀，或有豆腐花样块随之而出，肿仍不消，元气日衰，身体缩小，而呈鸡胸鳖背之象。”《灵枢·痈疽》还针对发生于不同部位的痈疽作了分别论述，其中关于股胫疽、疵疽、兔啮等论述也相当于发于股胫、膝部、胫骨等部位的骨髓炎。如“发于股胫，名曰股胫疽。其状不甚变，而痈脓搏骨，不急治，三十日死矣”。古代医家对此病的认识和长期的临床实践足以证明，中医药对慢性骨髓炎的治疗优势所在。

中医认为，慢性骨髓炎的发病本质是体质素弱或病后体虚、正气不足、邪毒乘虚而入所致。《黄帝内经》中讲“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。正气虚弱是慢性骨髓炎发病的基础。正不胜邪，兼之湿热内感，邪毒窜泛入里，阻滞气血运行，经络闭塞不通，经脉气血凝滞，化腐成脓而致病成骨疽；或是内热炽盛，热毒流注，火毒深窜入骨，壅滞不行，久致湿热壅盛，热盛则肉腐化脓，蚀骨成疽；或肾中精气不足，阴寒之邪深袭，凝滞内郁；或寒湿之邪因人之虚，深袭伏结，郁久化热，湿热之邪凝滞经脉气血，化腐成脓而得；抑或是虫石金刃所伤，筋肉骨骼受损，脓毒炽盛入骨成疽。总之机体在正气虚弱之下，湿毒乘虚而入附于骨骼，导致气滞血瘀、化而成疽，进一步导致相关脏腑功能失调与紊乱，引起其所相对应的五体之“筋脉肉皮骨”之间互生互用失衡病理状态的发生，这也是慢性骨髓炎发病的中医病因病机所在。

2 慢性骨髓炎的中医辨证治疗

慢性骨髓炎的中医辨证治疗以清热解毒、补益气血、托毒排脓、扶助阳气、袪腐生肌、化湿和营为大法，辨病辨证相结合，从整体观念出发辨明标本虚实，统筹机体全局，内外治相结合，扶正祛邪兼施。慢性骨髓炎多是由于急性骨髓炎临床治疗时机把握不利或者是失治误治导致病情延误所致。另外由于抗生素的过度应用或者滥用致使耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureu，MRSA)的致病菌产生耐药性，从而使骨髓炎的治疗更加困难。

慢性骨髓炎发病初期主要以邪毒壅遏附骨、经络阻塞、气血阻滞为主，后期则主要为邪毒化热、腐肌伤骨，因此在治疗上采用分期辨证施治。早期采用消、托、清治法，即以清热解毒、托毒透脓、祛腐生肌为主。随着病情的发展和证候病证的变化，对病理变化时机的把握不准，中医药主要以大剂量寒凉、辛苦之药为主，或者西医学在治疗过程中抗生素的过度、不合理应用导致机体“表、里”菌群微生态发生紊乱，阴阳失衡引发病程由急转缓缠绵不愈，日久不愈则导致全身正气虚弱，气血虚弱不能濡养筋骨，而“肾主骨生髓、久病及肾”，将会导致肾气、肾阳虚，而肾主骨、肾气虚则骨不固。而肾阳为一身阳气之根本，肾阳虚则机体温煦失职，阳虚寒凝，气血瘀滞，血败肉腐，酿脓蚀骨，发为骨蚀。《医林集要》所云：“肾主骨，肾虚则骨冷而为患也。所谓骨疽皆起于肾，亦以其根于此也。故用大附子以补肾气，肾实则骨有生气，而疽不附骨矣。”在《医经精义》中讲到：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也；髓者精之所生也；精足则髓足，髓在骨内，髓足者则骨强。”此病后期多以阳气不足、气血生化乏源，肾精亏虚，精不生髓，肾阳不足，筋骨失髓血的濡养、温煦，使骨枯髓消。

3 扶阳养筋理论在慢性骨髓炎治疗的应用

慢性骨髓炎治疗过程漫长，久治不愈耗伤正气，影响脏腑及与之所主“筋脉肉皮骨”五体之间的生克制化关系。《素问·生气通天论篇》中记载：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，又有“骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精”，体现了以扶助阳气之法从而达到养筋柔筋的思想。而“骨正筋柔，气血以流”是机体正常生理状态基础。在慢性骨髓炎的中医药治疗方面，不外乎内外治法2种。在用药上遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则和思想体系，以“消”“托”“补”立法，将清热解毒、活血化瘀、补益气血、补益肝肾等法有机结合，突出治病不留邪、祛邪不伤正的理念。

治疗慢性骨髓炎常用扶助阳气、补益气血、滋养肝肾的中药有黄芪、当归、熟地黄、鹿角胶、干姜、肉桂、白芍、白术、党参、甘草、骨碎补、肉桂、牛膝、续断、白芥子、麻黄、麝香等，清热解毒的有金银花、蒲公英、紫花地丁、连翘、黄连、野菊花、麦冬、冰片等，活血化瘀药有川芎、赤芍、土鳖虫、穿山甲、丹参、乳香、没药、炙全蝎等，主要方剂有阳和汤、透脓散、托里消毒散、仙方活命饮、八珍汤等。尤其是病程较长、缠绵难愈的骨髓炎，更加注重扶助真阳以濡养筋脉、疏通经络、柔则养筋、筋柔则骨正。国内有诸多临床实验研究证实，采用扶阳养筋法治疗慢性骨髓炎疗效显著，大大降低了因反复多次清创、软组织创面修复困难、抗生素高耐药性、抗生素骨水泥降解、骨的再生及机体免疫能力低下等诸多问题。尹新生[7]对40例慢性骨髓炎患者进行辨证治疗，将单纯西药治疗作为对照，对照组进行抗感染、补液及对症常规处理，治疗组在对照组的基础上运用中医辨证分型， 对阳虚寒凝采用阳和汤加减以扶阳袪寒、温阳气血；对肾阳不足采用右归丸、脾胃虚弱者采用香砂六君子汤治疗，治疗结果显示，治疗组有效率97.5%，对照组有效率87.5%，其治则治法中无不体现以扶助阳气而养血柔筋的思路。杨小锋等[8]研究者通过采用中药内服阳和汤，创面局部外用脱管散、生肌散治疗难治性、复杂性慢性骨髓炎取得了明确的临床疗效。党永生、窦建林[9-11]等还通过动物模型实验创面组织细菌学检测研究证实，脱管散混悬液对金黄色葡萄球菌有清除作用，说明脱管散具有体外杀伤金黄色葡萄球菌及抑制和破坏其生物膜的作用，对创面分泌物PH 值的测定及脱管散组方现代药理研究，阐释了脱管散混悬液的清菌机制；通过观测创面愈合时间、创面愈合率，证实了脱管散混悬液能够促进慢性创面愈合，对创面组织病理学(HE)分析及免疫组织化学法检测创面愈合不同时间段 EGF、VEGF 的表达，阐释了脱管散混悬液对慢性创面的促愈机理。王长宏[12]采用四妙散合阳和汤加减治疗慢性骨髓炎56例临床观察，其总有效率达96.43%。顾玉彪[2]等通过临床治疗慢性骨髓炎的试验研究证实，手术彻底清创后利用万古霉素骨水泥链珠填塞骨髓炎病灶空腔，配合中医药辨证论治在消炎及提高免疫力方面优于单纯西医治疗。

由此可见，通过扶助阳气、补益气血的治法来达到提高机体免疫力，促进局部瘀血、水肿及炎性渗出物的吸收，改进局部血液循环，进而促进局部新鲜组织再生达到辅助治疗的目的。扶阳学派传人卢铸之提出：“人体阳气在阴阳二气交感气化过程中处于‘立极’之位”，是生命存在的根本前提[13]。《医理真传·卷二》 曰：“人之所以立命者，在活一口气乎。气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也。”《医法圆通·卷二》曰：“元阳为本，(后天)诸阴阳为标。能知诸阴阳皆为元阳所化，一元阳变而为诸阴阳。元阳即是诸阴阳，诸阴阳仍是元阳。[14]”通过扶助阳气、温补元阳之法，起到以阳养精、以阳养筋柔筋、化生阴血津液的作用，致使五方神应于体，即“筋、脉、肉、皮、骨”内合五脏，外应五行。

4 基于扶阳养筋理论的慢性骨髓炎中医治疗策略

基于扶阳理论的辨证与治疗以其深刻的理论指导而广泛应用于中医临床研究中[15-17]。在慢性骨髓炎的中医辨证论治过程中，同样也体现了扶阳养筋理论的中医思想。结合慢性骨髓炎病程缠绵、反复发作、病程迁延不愈的发病特点，在不排除采用现代医学先进的治疗理念基础上，即严格遵守彻底的病灶清除、合理的抗生素应用、创面良好的软组织覆盖及骨缺损的合理修复治疗原则，将体现中医辨证论治思想的扶阳养筋理论作为中医治疗慢性骨髓炎的基本策略，完全符合慢性骨髓炎的病情发展、转归、愈后时机，准确把握“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则，实现靶向与证候生理病理学特征相结合的整体思维方法，通过扶助机体真阳以补气血、护胃气、补肝肾、养筋柔筋和强筋壮骨。“筋柔骨正，气血以流”是人体保持健康状态的物质基础。而在《黄帝内经》中记载的“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”等，“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”，都为之提供了依据与佐证。

此外还应以“扶正不留邪，祛邪不伤正”为原则[18]。慢性骨髓炎的特点是湿毒长期为患，虚耗严重，正虚而邪实，应扶正祛邪同时并举，应用益气健脾、补肾壮骨、活血通络的扶正方法强化机体自身的祛邪能力，使之无留邪之弊。需要注意的是，祛邪、燥湿药物易伤阴血，清热燥湿药物过于寒凉易伤脾胃，影响气血化生，所以治疗上扶正祛邪应以扶正为主、祛邪为辅，以期正盛邪衰、托毒外出。且勿克伐过度，正气不复而延误治疗。中药内服外用将整体证候病理与病灶局部表现结合，体现了整体与局部靶向、靶点化治疗策略，大大提高了慢性骨髓炎的临床治愈率。

5 典型病案

患者，张某，男，49岁，2016年12月11日初诊。主诉右小腿疼痛、肿胀、流脓伴活动受限2年余。2 年前因车祸伤致右小腿严重开放性粉碎性骨折并软组织损伤。急诊住院后分期治疗，一期采用Ilizarov外固定技术固定与软组织缺损区域置入负压引流(vacuum sealing drainage，VSD)，二期行钢板内固定加右小腿腓肠肌(皮)瓣修复软组织缺损。内固定术后一年原骨折部位出现2×2 cm大小的疮口，窦道流脓不愈合，多次在外院清创、换药后仍有骨折断端未愈合，病情反复不定至2年。窦道换药可探及窦道直达骨骼表面，X线提示骨折断端部分硬化，周围有少量死骨、髓腔闭塞、骨折迟缓愈合。右膝、踝关节活动尚可，感觉、运动正常，末梢血运可。查体可见面色苍白，形体消瘦，右小腿肌肉萎缩，小腿前外侧手术瘢痕，皮肤色素沉着，疮口渗出浓稠白色液体，舌淡苔白，脉沉细，口中不渴，患者自觉全身怕冷。中医诊断附骨疽(阴疽)，辨证属阳虚寒凝，西医诊断右胫骨慢性骨髓炎、骨折迟缓愈合。住院后行切开死骨、硬化骨病灶清除外固定架固定并VSD冲洗引流术，术后根据病灶组织细菌培养及药敏试验给予抗感染治疗，并配合中药口服，处方以阳和汤加减: 熟地25 g，肉桂6 g，干姜6 g，麻黄6 g，鹿角胶12 g，白芥子9 g，当归12 g，土鳖虫10 g，玄参10 g，赤芍10 g，生甘草3 g，7剂水煎服，每日 1 剂，每日2次。服药1周后患者自觉全身怕冷症状明显缓解，冲洗引流液变淡且清亮，左小腿困痛不适明显减轻，同时再行清创VSD更换术时，可见VSD覆盖疮口创面区域有大量新鲜肉芽组织，周缘肤色红润，无明显坏死组织。后期继续口服中药，于2周后再次病灶局部清除髂骨植骨填塞术，术后患者伤口恢复良好，窦道愈合、无红肿渗出，患肢功能活动恢复良好，外固定架稳定，复查 X 线提示骨折断端未见明显死骨，骨质修复良好。伤口缝线拆除后于 2017 年3月19日出院，随访半年未见复发，1年后根据骨折断端愈合状况拆除外固定架。

按语: 患者因严重开放性创伤治疗后并发慢性骨髓炎，属于创伤骨科常见疑难病症。前后病史有2年，单纯药物治疗临床疗效不佳，对此类病证的治疗严格遵守彻底的病灶清除、合理的抗生素应用、创面良好的软组织覆盖、骨缺损的合理修复等原则。治疗全程贯穿中医辨证论治的思想，以扶阳养筋理论作为其中医治疗慢性骨髓炎的基本策略，采用阳和汤口服完全符合慢性骨髓炎的病情发展、转归、愈后时机，准确把握“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则，实现靶向与证候生理、病理学特征相结合的整体思维方法，通过扶助机体真阳以补气血、护胃气、补肝肾、养筋柔筋、强筋壮骨。本证多由素体阳虚、营血不足、寒凝湿滞所致，治疗以温阳补血、散寒通滞为主。由于痹阻于肌肉、筋骨、血脉所致，故局部或全身见一系列虚寒表现。方中重用熟地滋补阴血、填精益髓;配以血肉有情之鹿角胶补肾助阳、益精养血，两者合用温阳养血以治其本且共为君药；少佐于肉桂、干姜、麻黄温阳补肾、宣通经络，与诸温和药配合，可以开腠里、散寒结，引阳气由里达表，通行周身；甘草生用为使，解毒而调诸药。综观全方，补血与温阳并用，化痰与通络相伍，益精气、扶阳气、化寒凝、通经络，温阳补血与治本、化痰通络以治标。全方以扶助阳气之法从而达到养筋柔筋的目的，最终达到“筋柔骨正，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精”之功。

6 结语

运用中医药治疗慢性骨髓炎,要充分发挥传统的辨证施治、整体治疗的优势,体现其独具特色的治则治法，将扶阳养筋理论贯穿于慢性骨髓炎中医治疗的全过程，准确把握“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则，以整体观念和辨证论治为基础，抓住疾病发展、转归、预后变化特征，调衡人体阴阳、气血、津液生理状态，恢复人体的阴阳本体结构[14]，从而使得机体达到“阴阳、气血、津液动态平衡”状态。从现代医学的角度来讲，就是恢复人体“表、里”菌群微生态、机体免疫力平衡与生理状态。通过扶助阳气、温补元阳之法起到以阳养精、以阳养筋柔筋壮骨，化生阴血津液，致使五方神应于体，即“筋、脉、肉、皮、骨”内合五脏，外应五行。这正是体现中医辨证论治思想的扶阳养筋理论指导下的中医治疗慢性骨髓炎的策略之所在。