通络四法于小儿支原体肺炎咳嗽的辨治要点*

刘薇薇，张同园，师长丽，朱俏凝，李亚东

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300153)

支原体肺炎是儿科常见病，其发病率高，具有明显的季节性、规律性和典型的致病特点，咳嗽症状贯穿整个疾病过程。支原体肺炎抗生素耐药和难治性支原体肺炎的出现，使得从中医药角度去探寻其防治规律。经过长期的临床实践，认为支原体肺炎的整个发病过程与络病理论密切相关，贯穿于疾病的初期、急性期、缓解期和持续干咳期，结合叶天士“以通为用”的络病理论[1]，临床取得了较好的疗效，特别是在减少咳嗽频率、再次反复发作方面显示出中医药的优势。

1 小儿肺络的生理特点

小儿具有与成人不同的生理特点。钱乙《小儿要证直绝·变蒸》云：“五脏六腑，成而未全……全而未壮。[2]”清·吴鞠通提出：“小儿稚阳未充，稚阴未长者也。[3]”小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固，易受外邪侵袭。正如叶天士所述“温邪上受，首先犯肺”，且“温邪多从口鼻入”“吸入温邪，鼻通肺络”[4]，指出温邪直袭肺络的特点，并以络为传变途径。肺络即肺内的网络系统，具有出入、开合、沟通、联络、交换、调节、传递、表达等功能，肺络功能正常，才能维持肺主气、司呼吸、宣发肃降、通调水道的功能正常，机体才可正常运转。现代医学研究表明，肺络的生物学本质，肺之络脉系统应包括肺血液循环、淋巴循环、气体交换系统及间质免疫系统，系调节气机与气化的重要场所，承载着肺之体用的主要生物学内涵[5]。

2 以肺络阻滞为基础的小儿支原体肺炎咳嗽致病特点

遵叶天士的“久病入络”“久痛入络”的理论[6]，在许多小儿肺系疾病的病变过程均具有普遍意义，对于小儿支原体肺炎不同时期的咳嗽其病机关键在于不通，究其原因为邪气阻络，无论阴阳、气血、寒热、虚实均可导致，故而邪气阻络是一种复杂的动态演变过程。小儿有其自身生理病理特点，脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，感邪之后传变迅速，在疾病的不同阶段临床表现出不同的证候类型。如络气阻滞、热邪滞络、肺络痰阻、络脉瘀阻、络虚不荣、络脉损伤等，要结合不同病因、病程阶段、病理类型综合判断。在疾病的发展方面具有发病容易、传变迅速、易入里化热、易夹惊、夹痰、夹滞、直中、易趋康复等特点。支原体肺炎外邪侵入肺部，使肺络受损，气机运行不畅，宣发肃降失调，络脉不畅，肺络壅塞阻滞，出现鼻塞、高热、干咳、气喘痰壅或喘促不得卧、喉间痰鸣、呼吸困难等，或干咳持续不已、反复发作、咳血、胸痛等，重者可变生它证。纵观小儿支原体肺炎整个发病过程，可以将其分为初期、急性期、缓解期和持续干咳期，疾病分期不同，阴阳、表里、寒热、虚实变化则不同，应仔细辨证把握疾病变化。

3 以通为用的小儿支原体肺炎咳嗽不同时期辨治要点

中医治疗的根本目的在于调整阴阳，恢复络脉通畅。叶天士提出“络以通为用”“凡病宜通”的治疗思想[7]，其通络之法多采用“络以辛为泄”，形成辛温通络、辛香通络、辛苦通络、辛咸通络、辛润通络及虫类通络等治法[8]。小儿支原体肺炎疾病中络病成因不同故而治法不同，均应审因论治。如祛风、解表、宣肺、散寒、化痰、活血、化瘀、清肺、肃肺通络等，其目的是达到络脉的疏通和通畅。小儿支原体肺炎的治疗当以清络、畅络、通络、和络为法，其要点均是保证小儿稚嫩之肺络通畅条达，有热者给予清之，有痰者涤而畅之，痰瘀互阻者化而通之，脉络不足气阴两虚者补而和之，具体辨治和应用要点如下。

3.1 清热解表，宣肺清络

表现为身热或不热，干咳或轻微痰咳，舌红苔黄或微腻，脉浮数或指纹浮紫。本证多见于小儿支原体肺炎初期，表证为主，入里化热，病邪下移，故应以清热解表为主，热清则肺络通，选用辛香之品，辛味轻清发散。在外宣散腠理，内解郁闭之肺络。治疗选用银翘散加减，可以随证加入桂枝、细辛、薤白、桃仁、归尾、麻黄、蝉蜕等。

3.2 健脾肃肺，涤痰畅络

临床多为咳嗽痰多而黏不易咳出，咳声剧烈，或阵咳易呕，舌红苔黄或腻，脉滑数或指纹紫滞。本证多见于小儿支原体肺炎急性期，正邪交争，正盛邪实，此时大量药物的应用导致脾失健运，水湿内聚停浊，进而加重上述症状形成恶性循环。此时应健脾肃肺，涤痰畅络，痰祛则络通，选用温胆汤、麻杏石甘汤、苏子降气汤等加减，可随证加入天竺黄、鲜竹沥、丝瓜络、白芥子、天南星等。

3.3 清金祛痰，化瘀通络

临床表现为咳逆、喘促，甚则倚息不得卧，或见憋气、胸部疼痛，口唇紫绀，舌质紫黯，苔白脉细涩。本证多见于支原体肺炎的急性期，温热邪毒郁闭肺络，血行迟滞，痰瘀胶阻，虚实夹杂，“久病入络”“易入难出”，是疾病迁延难愈、反复发作甚至发生变证及纤维化的内在原因。另外有哮喘之并发支原体肺炎，伏痰留瘀、引触而发者，表现为喉间痰鸣、胸闷憋气、动则喘促更甚。此时应清金祛痰、化瘀通络，方选清金化痰汤、木防己汤、血府逐瘀汤等,可随证加入当归、川芎、鸡血藤、桃仁、地龙、水蛭、土鳖虫等。

3.4 润肺清痰，补虚和络

临床多见咳痰清稀或痰少而黏或无痰干咳，少气懒言，短息，神疲体倦，或五心烦热，大便干燥，舌淡苔白脉弱或舌红少津，脉细数。本证多见于小儿支原体肺炎的恢复期及持续干咳期，络虚不荣。叶天士所谓：“络虚通补”，故此期应清肺络之余邪，补络中之虚，但应分阴虚、阳虚、气虚、血虚之别，调和阴阳气血，肺络自和。方选百合固金汤，沙参麦冬汤等，可随证加入黄精、玉竹、天花粉、生地黄等。

4 典型病案

患儿，男，6岁，2016年10月17日就诊。主诉咳嗽，有痰渐加重8 d，发热3 d。患儿于8 d前因外出玩耍后出现轻微咳嗽、无痰。3 d前无明显诱因出现发热，体温最高至38.9℃,服用退热药后温度可降至正常，汗出热暂退，间隔5～7 h后体温复升，咳嗽较前渐加重，次频有痰，且痰多而黏不易咳出，咳声渐剧烈，咳时易呕，纳食欠佳，大便2 d未行，小便可。查体神清，精神反应可，双侧下眼睑可见散在针尖样大小出血点，咽充血，听诊双肺呼吸音粗，舌红苔黄微腻，脉浮数。血常规示WBC11.02×109/L，N44.3×109/L，L53.1×109/L；全血MP-IgM示1∶640，X胸片示两肺纹理增多紊乱，右上肺可见点片状高密度增高影。西医诊断支原体肺炎，中医辨证属痰热兼表、肺气郁闭，治宜解表宣肺、清热化痰。处方:银花12 g，连翘10 g，柴胡12 g，葛根12 g，桔梗12 g,麻黄5 g，生石膏20,黄芩12 g，浙贝母15 g，前胡12 g，大黄(后下)3 g，甘草6 g，每日1剂，水煎服150 ml，早中晚3次服下。2剂后患儿热退，大便通，舌质红，苔薄黄。表证消失后，治以健脾肃肺、涤痰畅络改麻杏石甘汤加减：麻黄5 g，杏仁12 g,生石膏20,葶苈子15 g,白芥子12 g,莱菔子12 g,全栝楼15 g，丝瓜络15 g，茯苓12 g，清半夏9 g，甘草6 g，5剂后患儿咳嗽痰多及肺部症状渐退。

按：吴鞠通指出：“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不奈三气发泄。邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电……小儿脏腑娇嫩，形气未充，一旦感受外邪则传变迅速，往往表邪未解而里热已盛。[9]”本患儿病程初起即有咳嗽症状，为外邪直中肺络，肺气郁闭，升降失司故而咳嗽。正邪交争，三阳经热盛，故应外散表邪，内清里热，采用银翘散与柴葛解肌汤加减。方中银花、连翘为君，取其外散表邪之功；柴胡、葛根解表清里，舒畅气机之功；麻黄、生石膏、黄芩清透太阳阳明少阳之邪热；随证加入浙贝母、前胡宣肺降气；肺与大肠相表里，加入大黄通调大便，肠通则肺畅；甘草调和诸药，诸药合用共奏解表宣肺、清热化痰之效。表证解后，转为水湿内停，肺气郁闭，痰阻肺络，方选麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。方中麻黄为君，宣肺泻热，配以石膏、杏仁宣肺清热，加入清半夏、茯苓健脾利湿，加葶苈子、白芥子、莱菔子、全栝楼、丝瓜络涤痰泄肺清络，诸药合用共奏健脾肃肺、涤痰畅络之功。