越婢汤方义新释

鞠玙璞，陈 洋，郝 征

(天津中医药大学中医学院， 天津 300110)

越婢汤首载于《金匮要略·水气病脉证并治》，用于治疗水肿。现代临床上越婢汤原方及其加减方用于治疗急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、紫癜肾炎、特发性水肿、急性支气管炎等疾病所导致的肾损伤，国医大师张琪亦用此汤治疗肾病综合征等类疾病[1-2]。 越婢汤方名自古以来有多种解释，诠释方名、方义对于理解病机、方证以及对越婢汤的临床应用具有重要意义。

1 诸家方论解越婢

经方名称多从药物组成命名，如麻杏甘石汤、苓桂术甘汤等；或以主要药物命名，如桂枝汤、麻黄汤等；或以方剂功效命名，如建中汤、肾气丸等。惟有越婢汤方名涵义特殊，故对其释义有多种说法。如有认为“越婢者，悦脾者也”[3]，更有传说为越王的婢女以本方疗病而为名。自成无己后多以发越脾气为义，即越婢者越脾之意。因张仲景方后并无详解，本方方义成为一个争论点。本文经各家观点所汇，以及理法方药的分析，得出越婢汤，越脾也，越过脾土，直取肺金的结论，就越婢汤越过脾土之方义作一探讨。

从古至今诸多医家对于越婢汤解读各有特点，虽皆从不同角度诠释此意，但各家争论颇多，并无定论。

1.1 发越脾气说

越婢者越脾也，取发越脾气之意。成无己认为越为发越，脾治水谷，为卑藏，若婢，故越婢汤方义当解为发越脾气，通行津液之汤[4]。王旭高认为：“越婢者，发越脾中之津气而为汗，是凉散法也。[5]”

1.2 发越邪气说

吴崑认为，婢者为卑，证中寒热相搏，是邪气与正气相搏，故越婢应解为发越至卑之气，即邪气[6]。清·张璐亦认为越婢当为发越邪气解，“越婢者，发越湿土之邪气也”[7]。

1.3 婢为女婢说

喻嘉言认为婢当为女婢解，取全方之通调荣卫、和缓之性[8]。并认为婢者为石膏，取其柔缓之性以起到“越婢”作用。更有传说认为婢为女婢，越王婢女以是药疗病而为名越婢。

1.4 其他诸家说

除以上说法外，其他医家对越婢汤亦有不同的解读。如费伯雄认为：“风与水在皮肤之间，但肿而不胀，变小青龙之制，使风、水俱从毛窍而出，故名越婢。越婢者，悦脾也。[9]”即越婢当悦脾解。又如尤在泾改脉浮不渴为脉浮而渴，认为本方证本为邪热内炽之证[10]。

古今各家方论方解大多如此，各有道理。然诸家越者多以发越解，笔者认为若从越字本意出发更能明确此名本义。

2 越脾达肺求真义

“越”为度过之意，且观乎该方理法方药，此方义当为越过脾土，宣达肺气。故越婢汤者，越脾者也，越过脾土，直取肺金。笔者认为，明确越婢汤方名、方义，对于该方机理的理解及其在临床上的应用大有裨益。

2.1 字义解

金文中越字的含义表示逃离战争，左为走，代表逃跑，右为骨，代表死亡。《说文解字》讲，越者，度也。从走戉聲。即越本身的含义就是度过，越过。婢在甲骨文中左女，右卑。卑者，地位低下者也，婢即地位低下的女仆。成无己认为脾为卑藏，以脾为婢，不无道理。《外台秘要》有言：“一名越脾汤。[11]”也就是说，婢者为脾，越婢汤又名为越脾汤。由此观之，越婢者，越脾者也，越过脾藏之意。五行生克，木火土金水顺次相生。越过脾土，强调直取肺金。

2.2 理法解

本方既然强调直取肺金，宣发肺气为何不取发肺汤，或逐风利水汤，或是麻黄石膏生姜大枣汤等方名？《素问·至真要大论篇》中指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”因此，在治疗痰湿水气导致水肿病证时，通常从脾入手。而风水水肿并非由于脾气不发所致，而是由于风邪在表肺失宣降所致，故越婢汤这一方名的提出，目的就是告诉后世在治疗本类疾病中，越过脾土，直取肺金，肺得宣降，水肿自解。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中有云：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”从症状上分析，风水者，风邪袭表故恶风。一身悉肿，乃水浮于表，为风邪所缚，不能经由肺之宣降而正常代谢。《素问·经脉别论篇》有云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”此风邪开腠理，皮毛腠理不固，肺主皮毛，故肺之宣降失司。肺为华盖，水液停积于表故见一身悉肿。脉浮者主表，水积于外，华盖失司而不能下输膀胱，水气为之所闭故而不渴。《伤寒论》有云：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”与越婢汤比较，太阳中风证阳浮而阴弱，阳浮者热自发，即卫气内伐。“风邪中于卫则卫实，实则太过，太过则强……阳主气，气郁则蒸热”[12]。而越婢汤证中续自汗出，无大热，正是类似于太阳中风证的卫气内伐，营阴失守。而至于其无大热者，乃是汗出而阳郁不甚，故而身无大热。二者相比较而言，病机类似，而桂枝汤证重于营卫不和，越婢汤证重在肺失宣降。故从六经辨证的角度思考，越婢汤证当属太阳而非太阴。

除此之外，《金匮要略》有多处用到越婢汤的加减方。如越婢加术汤治疗里水，脾为中土，里水为脾气不发，加术补脾以化湿，可见风水水肿并非如同里水，比之于越婢加术汤，越婢汤原方属表，发越脾气之说不免欠妥。又如越婢加半夏汤治疗肺胀，方中以越婢解表利水，宣降肺气，加以半夏化痰降逆，用以治疗肺胀之病。可见，越婢汤本身并非为发越脾气，而是用来发表治肺。

至此越婢汤方证机理已经明确，当为风邪束表，肺失宣降，故而在治法上当宣降肺气，逐风利水。越婢汤逐风利水之功在《千金方》中亦有验证。越婢汤见于《备急千金要方·风毒脚气》: “风毒之气入人体中，脉有三品……若脉浮大而缓，宜服续命汤两剂应瘥; 若风盛宜作越婢汤加白术四两。[13]”可见，孙思邈是将越婢汤作为祛风剂运用。风邪袭表、肺失宣降，故而以越婢祛风而宣肃肺气，使风邪得祛，肺气自和，水肿即消。在临床应用上，越婢汤并非治以发越脾气，亦并非仅用于风水水肿，凡风邪袭表、肺失宣降皆可治之并以此方加减。故现代临床中，此方可用于治疗病机为肺失宣降、风邪袭表之急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、紫癜肾炎、特发性水肿、急性支气管炎等疾病所导致的肾损伤。由此观之，明确此方的方义具有重要的临床意义与价值。

2.3 方药解

张仲景越婢汤方中虽无按语，也没有对其理法的详细论述，但详解其组方用药，便可明确其机理及治法，故笔者就方药加以详谈。越婢汤用药简洁，组方精妙，从组方中可见张仲景方中之治法，从治法中亦可印证前文所述之机理。

越婢汤方中麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，大枣十五枚。上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮，风水加术四两。该方重在麻黄与石膏配伍，而此两药合用在张仲景方中并不罕见，有11方之多[14]，如麻杏甘石汤、大青龙汤等。《神农本草经》指出，麻黄味苦性温，石膏味辛甘性微寒，后世多以麻黄辛温以发表，石膏甘寒以清热为解。然纵观张仲景运用两药配伍剂量不同，意义也不同。

依照汉代度量衡一两(24铢)等于15.36 g。麻杏甘石汤中麻黄四两、石膏半斤相当于现在麻黄60余g，石膏120余g，石膏量倍于麻黄，故而重于肃肺气、轻于宣肺邪，乃是宣肺肃肺之剂。而大青龙汤中麻黄用至六两，石膏如鸡子大。“何以发汗如是之烈。盖麻黄汤，麻黄用二两，此用六两；越婢汤，石膏用半斤，而此用鸡子大一块。[15]”麻黄量大于石膏，则以宣除肺邪、发汗解表为用，佐以石膏肃降肺气兼清郁热。而在越婢汤方中，所用麻黄六两、石膏半斤，即麻黄90 g，石膏120 g，二者用量皆为重剂。方中取麻黄宣肺邪之功用，取石膏肃肺气之功效。石膏量微重于麻黄，乃取其一升一降、一宣一散之用，所取之法乃是用于治疗越婢汤中的根本病机，即肺失宣降，水气不得散于外，亦不得下输于膀胱所导致一身悉肿。

生姜味辛性温，《本草经集注》有云：“归五脏，去痰下气，止呕吐，除风湿寒热。[16]”除风湿寒热，所用便是其辛散之力。生姜与麻黄并用，取其发散之功，用之宣肺逐风。大枣在《本经》中记载，其味甘性平，养脾和胃，补气生津，更有养阴助地气以利于发汗的作用。姜枣为伍，在张仲景方中并不鲜见，或调和营卫，或调和寒热，或调和脏腑，或调和枢机，目的在于调阴和阳[17]。“生姜与大枣同用，盖借大枣之甘缓，不使透表发汗，惟旋转与营卫之间，而营卫遂因之调和也”[18]。方中又以甘草益气和中，安内以求攘外。姜枣草三药并用调和阴阳，益气生津，又助宣发肺气，驱逐风邪。越婢汤证中续自汗出而无大热，乃卫气内伐较轻，阳郁不甚故而无大热，营阴不固较轻而汗出不利，此乃风邪将入肌肤而未入之候。《素问·阴阳应象大论篇》言：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。”风邪传变迅速，而本证中已有营卫不和之轻证，恐其入肌肤则治之晚矣，故以姜枣和之，以防病邪传而入里。姜枣草为伍又补土而和中，此所谓攘外必先安内，是为宣肺除邪而不伤正之用也。姜枣草三药的应用乃张仲景既病防变思想的体现，防止子病及母，向恶传变。本方治肺为本，又恐邪入肌肤而定中焦，先安未受邪之地。正如王孟英所云：“无非欲其不害中土，不害中土，自足消患于方萌矣。[19]”

综上所述，越婢汤中“越婢”乃越过脾土，直取肺金之义。本方功效重在宣肃肺气，逐风利水，体现了张仲景治水气病“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”(《金匱要略·水气病脉证并治》)的重要原则。