儒医的文脉溯源与时代思辨*

王 进

(南京中医药大学， 南京 210023)

当下研究医学思想或讨论医学知识的变迁，或讨论医病关系与医疗体制等议题，写法相当多元化。本文思辨的儒医文脉，不是为了像医案般提供治验之迹，而是为使宗儒习儒的医者与习医业医的儒者知其儒医所源。两宋医史设定的读者以习医者为主，与今天医学史的学术研究有相辅相成之趣。“儒家思想积极参与并影响医学当始于宋代”[1]。本文考察儒医的身份认同与其对文本知识的态度如何表现在两宋之际的医史书写上。儒医之名起于宋，儒医虽是具体的社会存在，但其社群界限无法确指。历史书写总是牵涉到谁的历史、谁在写历史，尤其是系谱式的历史书写，最关乎群体认同与群体间的界限。即使两宋之际医史作者的目的不一、身份不尽相同，但他们所著述的文本在形式和内容上相去不远。藉由考察这些内容、形式相类的文本，分析不同医史作者的身份和写作目的，围绕着医史所衍生的论述如何界定医者的传统，将为儒医的探解提供良好的立足点。医史的内容虽然无法完全证明医疗史的真实变化，但却见证了儒医兴起后的真实历史变迁。

1 儒医的医史文献观溯源

儒医之名的重要性不在于实指，而在其象征地位。传统中国的儒医缺乏法律或制度上的规范以定其边界，但儒医称号成为医家的声望标帜，亦使得儒医这一混杂的社会身份充满张力。历史叙述总有指涉“真实的过去”，但两宋之际的医史文本所指涉的“真实过去”为何，有时却难以实指。医史文本内容不断重复，要以之作为客观证据，证明两宋之际医疗史的真实变化，颇难为功。由此，处理“医史”文本要另寻蹊径。

以“医史”名书首见于明·李濂，清·的王宏翰亦有《古今医史》之作。由于医史以模仿正史的纪传体为主，因此“医史”便成为医家的集体传记。李濂追溯医史的著述传统可至唐·甘伯宗的《名医传》，近现代学者范行准推论《名医传》的全貌，仍保留在张杲所撰的《医说》[2]卷一《三皇历代名医》中。医者成为医史的中心，内容多言其治验。此正与宋代类书中的医部相仿。《三皇历代名医》的文本形式最早见于唐代的《类林》[3]。《类林》中所收的医家不多，传记亦简。其后唐代几部有名的类书如《艺文类聚》《初学记》《白氏六帖》等都有论医之部，其形式则以医家传记点缀在医官制度与医疗艺文中，并未构成依时序排列的医家集体传记。

宋代的《太平御览》[4]是与《三皇历代名医》文本形式最为接近的类书，且《太平御览》“医”部的医家几乎都收入了《三皇历代名医》之中。与《太平御览》约略同时成书的《太平广记》亦设有“医”部，其后的《册府元龟》则有“医术”部。这三本书都是医家的集体传记，其形式为后来的医史所仿效。其中尤以徐春甫《古今医统大全》卷一的《历世圣贤名医姓氏》和王宏翰的《古今医史》最为相似。以现有的资料来看，《三皇历代名医》的形式内容与宋代的《太平御览》等类书关系应该更为密切。

2 儒医的生命文化观源流——兼论“医者意也”理念的重构

“医学的独特本质决定了医学与仁爱有着必然的联系。[5]”医者不但能知命，时人还相信医者的命本身就是影响医疗过程的因素之一。在《历代名医蒙求》中“道恭三千”“德济好命”“李医何功”“饮子有福”讨论医生福份的问题，显示周守忠对此相当感兴趣。相同的病人，相同的处方，但不同医者便用时成效有异。体质的差别不能解释治疗的成效，而是医者的福份扮演了关键角色。医疗中有种种难以控制的因素，因此常以“命”或“运”解释。宋代以降的医书中常强调修德可以养生寡疾。其理论基础在于修德时人必须自我节制，不能放纵自己的欲望，如此便能除治外感内伤、达到养生寡疾的目的。

“医者意也”典出东汉的郭玉，原来故事中的意指注意力，但后代意的意义有所转变”[6]。《医说》和《历代名医蒙求》同收了《名医录》中两则有关“医者，意也”的故事。其中“都料取钩”记载一位莫姓都料以蚕茧和念珠自幼童喉中取出误吞的钓钩；“草泽笔头”则叙述了一位草泽医以笔头藏针，划破公主喉痈之事。两则故事都是施治者匠心独运，依患者的状况施治。两书中论医意之事皆重用巧，都是医者从其“默会之知”中想出克疾制病之道。医意既然难以言传，那么记载医理的典籍乃至方书相对成为次要，要紧的是施治者本身的灵巧。上引的“都料取”和“草泽笔头”都不是什么名医，莫都料甚至不是医生。以巧慧掌握变幻莫测的医疗脉络才是致胜之方。在这些故事中，施治者因人施治，不涉典籍。医意所仰赖的“默会之知”来自医者个人的体验，而不是文本，只能意会而无法言传。医意虽难以言传，但《医说》与《历代名医蒙求》也不乏“李撰该览”“郝老明方”等以博洽著名的故事。不过，《医说》与《历代名医蒙求》对于不能言传的医意与博洽该览间的紧张关系并没有进一步讨论，只是并陈这些医者的故事，将“医者意也”转向了以书为师，泛览文献，从中用意。

“医者，意也”意味着医学知识的形成与传递，随人而不随书。“人在其社会化过程中, 形成各自的价值观念, 并见诸其行为取向”[7]。甚至人和人之间的知识传递都有困难，医学知识只有直接面对疾病才能获得。在认为医疗知识难以言传的文化情境下，若要勉强而传之，那么所能传的便只能是医生个人的传记，而非理论性的典籍或实用性的本草与方书。明·李濂便是站在这样的立场编辑《医史》[8]的。《医说》和《历代名医蒙求》中详载医者的传记，或与此文化情境相关。元代以降的医史，可能因医者人数越增越多，各医者的传记较略；也可能因为文献的重要性已逐渐增加，医生个人的体验已居于医疗传承的下风。

医意从注意力转变到用巧，必和典籍文献瓜葛纠缠，牵涉到医学知识传习方式与医家性质的改变。古代医学知识主要为秘传，学者必须透过种种仪式方能拜师习医。六朝时代，医学知识操之于山林与门阀，人师成为传习医学知识的中枢，即使是文本知识亦随人师而转。学者可以经由与人师互动，习得医疗过程中随人转移的默会知识。这种封闭的传习方式较不会有医者社群成员认定的问题。拜师时的仪式除了保证医疗的效果外，更是确定成员身份的通过仪式，成为护卫社群界限的手段。唐代政府以官方的力量公开医学知识，而且经由考试取得医官资格的人加入了原来医者社群的版图。

3 儒医的隐性知识论探源——兼论儒医地位的变迁

儒者在宋以前的医疗中并未扮演重要角色，但宋代以降，儒医却成为医者社群中的一个新范畴。“在宋代以前虽有通儒之士开始行医之实，但却因道医仍占主导地位，故这种现象并不普遍。[9]”《医说》和《历代名医蒙求》记载的各类施治者，除了医者外，还有不知名的书生、都料、铰匠、术士、异人、僧、道等，这显示当时的医疗相当多元化，许多医者和佛、道有关。医疗多元化亦表示医者群体中内部分歧很大，不但训练不同，技术不一，社会地位也有差距。这一变化见之于《历代名医蒙求》的“赵言沈羞”。沈常的故事生动刻划出宋代想投身医界的士人瞻前顾后的心态。一方面如能成为名医，确实可以名利双收，但如不幸沉于下僚，其艰苦无异常人，枉费了花在科考上的投资。另一方面医者虽手握生死之权，却被视为技术之流，社会地位不高，一般士人颇难委身于此。他们视从文本获得医疗知识以进军医界为当然，并以儒业方之医道，强调阅读医学典籍的重要，区隔自己和那些靠歌括、经方或经验治病的医者。

“大批知识分子由儒入医，改善了医生的文化素质和知识结构，使医生的社会地位相应提高。[10]”宋以后称誉医者为儒的分量越来越重，而仙气则少了许多。尤其南宋以后，称扬医者通常必须顺带提到其“儒”的身份。如明·徐春甫虽为太医，但为他的书作序的官员莫不以儒相称。仿佛以“儒”之名，便能使医者跨越医家与士人间的社会鸿沟。医道与儒道合流，且医者必须通兼儒术，方能成为“明医”。“儒”与“医”合流的前提在于社会上开始有像沈常一类仕途不得意，或无法考上科举而必须另谋生路的人，另外则在于文本知识容易获得。上述沈常的故事约当宋仁宗之时，仁宗以儒者校订医书，为儒者介入医学提供了正当性的基础。当时参与校书的孙兆便谓：三代而下，文物之盛者，必曰西汉，止以侍医李柱国较方技，亦未尝命儒臣也。“历代名士中博学多才者众多, 于医道一脉也颇多涉猎”[11]。现代的校书学者常称赞汉代校书时的专业分工，这可能也是校官书的常态。但宋代校书的儒臣们却打破专业分工，专以儒臣校书乃宋之创举。他们因此不断在所校的医书序中提到“国家诏儒臣，校正医书”，并自比为辅圣之伊尹、岐伯，抢救因文本散亡而沉坠的医学：“虽大圣人(即神农、黄帝)有意于拯民之瘼，必待贤明博通之臣，或为之先，或为之后。然后圣人之所为，得行于永久也。”这些儒臣校书仰赖的不是医学的专业知识，而是文本知识：“臣承命，以其书方证之重者，删去以从其简；经书之异者，注解以著其详，鲁鱼豕亥，焕然明白。”他们以校正一般书籍的方法校勘医书，并转化研读书籍而得的文本知识至整理和刊刻医学文本。元代以后由于科举入仕越来越难，或由于政局之变迁，引转化文本知识入医的士人渐多，为儒医的形成提供了社会基础。社会上虽确实有以儒而从医者，但也因医者与社会地位较高的儒者比附，使儒医成为社会声望的象征，而成为儒医的关键则在于掌握文本知识。

4 儒医文化的时代思辨与前瞻

儒医理念的文化源流预设着从一般的文本知识尤其是儒书入手，进而研读医籍，不仅使医者得识病证，还能深入论理；因着书本的涵育，使医者沉浸于书中的各种道德规范，如轻财、孝顺等，而非只是唯利是图的医工。因此儒医不仅意涵着因穷理而技艺高深，同时也意味着医者的“儒行”。儒医缺乏一定的制度仪式来确定成员的身份，因此所谓的儒医并没有固定的疆界，而是在“社会声望的标签”和“具体的社会群体”之间摆荡。 “伴随医学的发展和社会风气的变迁，儒医一词也发生了语义的转化和泛化”[12]。儒医以定义自己和医学正典间的关系来建立医家的道统，并藉以垄断医疗知识和伦理价值来写作医史，他们肯定医学谱系和医疗的伦理价值以区隔医学社群中的其他成员。儒医之称同时垄断了技术和伦理价值，成为医学社群中的“儒”者，文本知识因此成为医者社群中相互区隔、定位的手段。然而并非只有儒者能单向渗透医者的边界，其他医者亦能因掌握文本知识，声称自己儒医的地位。儒医成为医家社群中精英医者的称谓，自称或他人所传称的精英医者也群聚在儒医的标签之下。因此在两宋之际，许多世医成为儒医的中坚，甚至儒医在16世纪前也与医官世家紧紧相系。这种医者范畴混淆的现象，正是儒医象征性远过于实指的表征。作为中医医史文献研究工作者，秉持优秀传统文化理念，并综合运用中医学、历史学等跨学科整合方法来解读儒医的文脉生态源流，这对于追本溯源、创新理论和指导实践大有裨益。