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王道坤教授运用补中益气汤治疗胃痞经验

2019-01-10虎峻瑞段永强巩子汉

中国民族民间医药 2019年20期
关键词:痞满益气汤王道

马 骏,2 虎峻瑞 段永强,2* 巩子汉 白 敏

1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.敦煌医学与转化教育部重点实验室,甘肃 兰州 730000

王道坤教授为国家级名中医,全国第三、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,其寄于医林50余载,宗东垣脾胃学术思想,善用补中益气汤,用药紧扣病机而精炼,效果显著。胃痞发生的主要病机为中气不足,运化失司,升降失常,壅而成痞[1]。王道坤教授临证着眼于整体,用药紧扣病机,对本病的治疗积累了丰富的经验,尤其是运用补中益气汤治疗脾胃气虚型胃痞,收效显著,现将其临证运用补中益气汤治疗胃痞经验总结如下。

1.中医对胃痞的认识

“胃痞”最早见于《黄帝内经》,如“备化之纪……其病否”“其病流满否塞”“心胃生寒,胸膈不利,心痛否满”,其中“否”“否塞”“留满”之称就是指“胃痞”。《伤寒论》指出痞满的特征为“心下痞,按之濡”,并创制半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等方,确立胃痞以辛开苦降治法,这也是胃痞分为虚、实的雏形;《诸病源候论·痞噎病诸候·诸痞候》云:“但方有八痞、五痞或六痞,以其名状非一,故云诸痞。其病之候,但腹纳气结胀满,闭塞不通,有时壮热,与前八痞之势不殊,故云诸痞。其汤熨针石,别有正方,补养宣导”,将痞症进一步分类论治;《景岳全书·杂证谟·痞满》明确提出“痞者,痞塞不开之谓满者,胀满不行之谓。盖满则近胀,而痞则不必胀也。所以痞满一证,大有疑辨,则在虚实二字”“虚寒之痞,治宜温补,而实痞、实满者可散可消也”,认为痞症有虚、实之分,并指出虚痞的病因病机“是皆脾虚不运而痞塞不开也”,脾胃虚弱,气机升降无力则滞而成痞[2];《本草经疏》明确指出胃痞“忌破气、下、消导、利水、甘,宜补气健脾、甘温、淡渗、佐以辛香[3]”,认为虚痞只宜轻补、缓补,为虚痞治疗提供详细的思路;《张氏医通·痞满》亦认为胃痞“愈疏而痞愈作,宜于收补中微兼疏通之意,不可过用辛剂[4]”,指出了虚痞以补中为主,佐以辛散通利的治法;叶天士《眉寿堂方案选存》中则云:“温邪乘虚入阴,寒热汗出,不纳谷食,脘中痞闷不舒”,指出脾胃虚弱,温邪内蕴,阻碍中焦气机运行,可致脘中痞闷不舒,此为后世从温热论治胃痞提出了新的思路。诸医家关于胃痞属虚者多从虚处着手,强调脾胃虚弱为本病基本病机,为临床治疗胃痞证属本虚标实者,具有很好的指导作用。

2 重视脾胃气虚与胃痞发生的相关性

脾胃为“气血生化之源”、“气机升降之枢纽”,若饮食不节,或禀赋不足,或久病失治误治,脾胃虚弱,运化无力,中焦气机失调,而发为虚痞且以气虚为主,如《素问·病机气宜保命集》记载:“脾不能行气于脾胃,结而不散,则为痞”,均明确指出中焦气机结而不散,发为痞证;金元以降,多执此说,如《兰室秘藏·中满腹胀论》:“脾胃久虚之人,胃中寒则生胀满,或脏寒生满病。外感表证未愈,误下伤中,正虚邪陷,结于心下,阻碍中焦正气的正常升降运行而致痞满”,《丹溪心法·痞》云:“脾气不和,中央痞塞,皆土邪之所为也,脾气虚弱,不能运化精微而为痞者”,指出脾胃虚弱,中焦壅塞不通为虚痞病机,并对时医但见痞症皆用通利治法的行为进行批判,诚如所云:“世人苦于痞塞,喜行利药,以求其速效,暂时快通,痞若再作,益以滋甚[5]”;《杂病源流犀烛》云:“痞满,脾病也,本由脾气虚,及气郁运化,心下痞塞满”;又如《证治汇补·痞满》提出:“大抵心下痞闷,必是脾胃受亏”,均明确提出了脾胃虚弱(脾胃气虚)与胃痞发生的相关性;《证治汇补》亦云:“大抵心下痞闷,必是脾胃受亏……久之固中气,参、术、苓、草之类,佐以他药。有痰治痰,有火清火,庶可疏导”,指出治疗胃痞先以益气健脾为根本,佐以治痰、清火等疏导之法以治兼症,体现了补消兼施的治疗原则;陈士铎则直接指出胃痞由脾胃虚弱所致,认为“人有气虚下陷,饮食停住于脾胃之间而成块者,久则其形渐大,悠悠忽忽,似痛不痛,似动不动,人以为痞块也,谁知是阳气不升之故乎。夫脾胃之气,日动宜升,不可一朝下陷。倘饥饱劳役,以伤其形,房帏秘戏,以伤其骨,加之浓味醇醪,不节口腹,则脾胃之气何能升哉。于是阳闭于阴之中,阴离于阳之内,阴阳两不交接,饮食不易消化矣。即能消化而气结不伸,亦能成形,但其形外大而内歉,按之如空虚之状,见假象以惑人也。治法不必治块,惟升提阳气,则脾胃无下陷之虚,气块不消而自化矣[6]”,并提出“方用补中益气汤”进行治疗。王道坤教授认为现代人们的不良饮食生活习惯最易损伤胃气,故脾胃虚弱是胃痞发生的重要病机之一,强调脾气不足,气机升降失常,结于心下而发为胃痞为基本病机,故临床遣方用药遵此心得,采用补中益气汤化裁的新加补中益气汤治疗本病证属脾气虚弱者,疗效显著。

3 补中益气汤功效与组方分析

补中益气汤最早记载于《脾胃论》,为古代补气名方之一,组方由黄芪、白术、人参、炙甘草、当归、升麻、柴胡、陈皮组成,方中黄芪大补元气,升阳举陷,为君药;人参、炙甘草、白术健脾益气,为臣药;陈皮“同补药则补,同升药则升,同降药则降”,理气和胃,共为佐药;升麻、柴胡使下陷之清气上升,合君药共奏升阳举陷之功;当归活血行血,养血和营,合君药则大补阴血。王道坤教授根据多年临床经验,在原方的基础上加麦冬益气健脾而不增热,加半夏辛温散结,枳壳行气除满,共奏补中益气、理气消痞之效。《辨证录·症瘕门》云:“补中益气汤乃提阳气之圣药也。此病原是气虚,故用黄芪补气为君。用白术一两者,以块结于腹,取其利腰脐,以通上下之气。参、归助、术以健脾胃之土。土气既旺,用升、柴提之,则气尤易升。瘕之块,未必无痰涎之壅。加半夏入于陈皮、甘草之中,则消痰而又不耗气。同群共济,发扬阳气之升,即有邪结无不散矣。况原系气块,而非食块,有不立时消化者哉?多亦不过数剂,便可奏功也。”笔者在跟师过程中体会到,王道坤教授治疗胃痞辨证准确,谨守脾胃虚弱病机,依法用药后脾气健运,使得中焦气机畅达则痞满之症大减,疗效显著。

4 典型病案

刘某,女,60岁,2018年10月13日初诊。主诉胃脘痞满不适半年余,加重1月余。刻下症见胃脘痞满,饭后1 h自觉胃脘嘈杂,嗳气时作,肛门坠胀,食欲可但不敢多食,时身热汗出,不恶热反恶寒,睡眠浅梦多,便溏,每日2行,舌质淡红,苔薄白根稍厚腻,舌下静脉轻度迂曲怒张,脉虚弦。自诉有2年慢性非萎缩性胃炎病史。辨证为脾胃虚弱,中焦气滞。治则治法:健脾益气,消胀除满。方选补中益气汤加减,药用:生黄芪30 g,升麻12 g,白术15 g,党参20 g,炙甘草6 g,柴胡15 g,当归12 g,陈皮15 g,法半夏12 g,麦冬12 g,刘寄奴15 g,生姜3片,大枣3枚。7剂,日1剂,水煎取汁400 mL,早晚饭后1 h分服,忌食生冷辛辣刺激等物,适度运动,畅情志。

2018年10月21日二诊:已进7剂,胃痞之症稍减,食量稍增加,但不敢多食,稍嗳气,身热汗出及饭后1 h胃脘嘈杂之症仍然,偶觉肛门重坠感,其余无明显变化。睡眠浅梦多,大便稀溏,舌淡红苔薄黄,舌下静脉轻度迂曲怒张,脉细无力。守方去刘寄奴,加茯神30 g、赤灵芝15 g以益气安神,加黄连6 g、炮姜10 g温脾止泻,兼消嘈杂等症,续服10剂。

2018年11月3日三诊:药后胃脘痞满显减,肛门重坠感未作,时嗳气,饭后1 h胃脘嘈杂好转,身热汗出显减,食纳可,睡眠改善,大便质可,但排便不畅,每日1~2行,舌黯红胖大苔薄白,舌下静脉轻度迂曲怒张,脉沉细但应指有力。上方去升麻,加槟榔12 g以利湿通便,续服7剂。

2018年11月10日四诊:药后胃脘痞满未作,无身热汗出,纳佳,大便调,睡眠可梦稍多,舌淡红苔薄白,脉沉细。守方去槟榔,改茯神为40 g、炒枣仁30 g以增强养心安神之功。守方续服15剂以巩固疗效。

5 小结

王道坤教授认为本病因脾胃虚弱,胸中无物,气郁不行,而作胸中痞满之苦。脾胃失生发之气而不能转生肺金,肺失化源,则清肃之令不行,因而肝气横逆中焦发为痞满,《外经微言·冬夏火热篇》云:“惟其肺气之衰,清肃之令不行于中州,于是肝木寡畏,来克脾胃之土,中州受祸,贼人截路,粮道不通,而中满之病生矣。”且患者病发于冬日,身热汗出,反恶热之证,王道坤教授着眼于整体,故辨为内伤,用东垣补中益气汤一派健脾益气之药,脾胃既复,气机升降有序,痞自消矣,此塞因塞用之法。且补中益气汤甘温除热,又加麦冬滋阴清热,兼具益肺除满之功,用之更显契合。故不专治痞而治痞之法,关键在于紧扣病机,圆通活法,自然疗效显著。

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