花剥苔不尽主阴虚❋

栗 蕊，李佳佳，陈仁波，盖国忠

(中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700)

舌苔是指舌面上一层苔状物，由脾胃之气蒸化胃中食浊而产生。正常的舌苔一般是薄白均匀，干湿适中，舌面的中部和根部稍厚，由于胃气有强弱、病邪有寒热，故可以形成不同的病理性舌苔。依据《中医诊断学》[1]内容，花剥苔属于剥苔的一种，是指舌苔多处剥落，舌面仅斑驳残存少量舌苔者。大多数医家认为，花剥苔是由于胃气不足、阴虚内热形成的，也有认为是气血瘀滞、湿热内蕴而成。盖国忠教授临证30余年，临床过程中极为重视舌诊，注重舌苔在疾病发展过程中的变化，其对“花剥苔”的主证见解独到，与教材和文献认识有所不同，认为花剥苔不尽主阴虚。

1 花剥苔文献研究举隅

笔者通过整理花剥苔的文献发现，大多数医家认为花剥苔是由于阴虚内热形成的。张美云[2]临床上用参苓白术散治疗小儿花剥苔，认为花剥苔小儿多见，多是胃之气阴两伤的表现。孙远岭[3]根据其临床经验认为，花剥苔可能是由于阴液亏损、阴虚内热、气阴两虚、脾胃虚弱、瘀血阻滞、湿热内蕴等原因形成。温振英等[4]对花剥苔患儿进行病例对照研究，结果得出花剥苔主要是由于脾胃气虚和脾胃阴虚形成的。鲍菁[5]通过17例小儿花剥苔的临床总结分析认为，花剥苔的病机是气血瘀滞。刘高丽等[6]通过临床中30例小儿花剥苔的治疗研究分析，认为花剥苔的病机多是阴精亏虚、气血瘀滞。李伟[7]用化虫丸治愈花剥苔1例，认为花剥苔的形成可能与蛔虫有关系，蛔虫也能引起脾胃不和、脾胃气机紊乱。

现代研究大多表明，花剥苔的形成与免疫机制、体质因素、过敏反应等有关。李福凤等[8]运用临床流行病学方法调查1562例儿童，同时采用流式细胞术检测T、B细胞亚群、细胞趋化因子受体表达量等，结果表明花剥苔的形成与T、B淋巴细胞功能状态出现异常及细胞趋化因子水平升高有关。陈黎等[9]通过观察芪芍健脾口服液对花剥苔哮喘患儿免疫指标的影响，认为花剥苔的形成与免疫反应密切相关，血清皮质醇水平降低，CD4+及CCR3增多，可能促进花剥苔的形成，这些研究为花剥苔形成的免疫学发病机制提供了客观依据。有医者[10]认为，花剥苔可能与遗传、免疫系统、过敏反应等有关。有研究[11]认为，花剥苔与精神因素、胃肠功能失调、贫血等因素有关。中医认为免疫功能、过敏反应等都与胃肠功能有密切关系。

2 花剥苔主证新解

舌苔是由脾胃之气蒸化胃中食浊而形成，反映了脾胃之气的强弱。正常舌苔，一般是薄白不厚，干湿适中，舌面分布均匀。花剥苔则是舌苔多处剥落，舌面仅斑驳残存少量舌苔者，属于剥苔的一种。《中医诊断学》[1]认为，剥苔的形成主要是由于胃气匮乏、不得上熏于舌，或胃阴枯涸不能上潮于舌所致，总之是与气阴虚衰有关。剥苔的范围大小多与气阴不足程度有关，剥脱的部位多与舌面脏腑分布相应，如舌苔前剥多与肺阴不足有关，舌苔中剥多与胃阴不足有关，舌苔根剥多与肾阴不足有关。

花剥苔是剥苔中比较特殊的一种，不规则剥落，并不完全遵循上述原则，在临床上多见于儿童。笔者跟随盖国忠学习的过程中，发现花剥苔并不都伴有阴虚证，而是可见于多种证候。盖国忠根据其多年临床经验，对花剥苔有较为独特的认识，认为花剥苔除主阴虚内热外，还可主阳虚阴盛、气机紊乱、邪实阻滞等。

2.1 阴虚内热

舌苔为胃气蒸化胃中食浊上熏于舌面而形成的一层苔状物，若胃阴枯竭，不能上蒸于舌，致使舌苔剥落形成剥苔。而阴虚生火，火主腐败，火走一经，灼伤此经循行处之舌苔使苔消亡，可致不规则剥落，从而形成花剥苔。花剥苔是剥苔的一种，阴虚内热是其形成的一种原因。大多数文献与教科书赞同此观点。

2.2 阳虚阴盛

舌为脾之外候，脾与胃相连，脾为胃行其津液，苔由脾之阳气蒸化胃中食浊而产生。脾阳虚衰，蒸化功能减弱，不能均匀上蒸胃气于舌面，故可使舌苔剥落形成花剥苔。

阴阳互为消长，阳虚到一定程度阴盛格阳，虚阳上浮则生虚火，火走一经灼伤舌苔，使舌苔不规则剥落，则形成花剥苔。且阴阳亦同消同长，阳虚甚则可导致阴虚，也可能形成花剥苔。

2.3 气机紊乱

花剥苔是剥苔中的一种特殊情况，剥落不均匀，舌面有舌苔斑驳残存，是由于胃气上蒸不均匀而成。然脾胃是人体气机升降出入的枢纽，同居中焦，彼此相连，一运一纳，一润一燥，一升一降，脾主升得胃气不至于升发太过，胃主降得脾气不至于下降太过，彼此平衡共主受纳运化。胃气需依赖脾气的蒸化上升濡养舌面成舌苔，若胃气不足或脾气虚衰无法使胃中食气上蒸于舌面，使得舌苔剥落而成剥苔；若脾胃之气机紊乱，脾不升清，胃不降浊，胃气不能均匀上蒸于舌面，则形成剥落不均的花剥苔，花剥苔在一定程度上预示着脾胃气机的紊乱。

2.4 邪实阻滞

邪实主要包括水湿、痰饮、瘀血等阴邪。水湿和痰饮是机体水液代谢障碍所形成的产物，清者为水湿，稠浊者为痰饮，瘀血是血液运行不畅所形成的产物。三者皆为阴邪，停于机体阻滞气血运行，不能上荣于舌，且三者皆易于阻滞气机，使气机紊乱，不能均匀上蒸胃气于舌面，可形成花剥苔；痰饮、水湿、瘀血等阴邪在体内停留日久，郁而化热，形成实热，热极生火，火主腐败，循行一经，灼伤舌苔，亦可形成花剥苔。

3 典型病案

案1：杨某，男，5岁，2018年3月16日初诊：患者平时容易感冒，感冒后咳嗽总是反复不愈，曾自行服用止咳药，也曾到医院输液等治疗，效果都不佳，遂就诊于盖国忠门诊。症见咳嗽3 d，痰少色白质黏，纳呆，腹胀，舌苔花剥色白，脉虚数。处方：炙黄芪25 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，苍术15 g，枳壳10 g，生晒参5 g(先煎)，生白前10 g，生百部6 g，蚕沙10 g，厚朴10 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2018年3月23日二诊：服药后咳嗽症状消失，花剥苔有所改善，食欲有所增加，腹胀减轻，上方去生白前、生百部，连服7剂，巩固疗效。

按：该患者咳嗽，曾用止咳药无效，其舌苔花剥、纳呆、腹胀，盖国忠认为其病机主要是中焦脾胃气机紊乱。由于手太阴肺经起于中焦，脾气升清功能障碍，从而肺不宣降导致咳嗽。故用药从调理中焦脾胃入手，用黄芪、茯苓、甘草、苍术、蚕沙、厚朴等调理脾胃气机，佐生白前、生百部止咳药，疗效颇佳。

案2：刘某，女，14岁，2018年5月18日初诊：患者经常头痛，心情抑郁1年。曾自服止痛片、小柴胡颗粒等效果不佳，也曾进行西医治疗，症状改善不明显，遂就诊于盖国忠门诊。症见头痛痛处固定在头部右侧一处，时恶心，心情不佳，睡眠质量不好，梦多，二便尚可，舌暗苔花剥，舌下脉络瘀阻，脉涩。处方：柴胡20 g，川芎20 g，陈皮15 g，枳壳10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，红花10 g，生地10 g，当归20 g，郁金10 g，甘草5 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年5月25日二诊：服药后头痛明显减轻，睡眠转佳，心情好转，效不更方，继服上方，连服7剂巩固疗效。

按：该患者头痛，心情抑郁，曾自服药物及进行西医治疗，效果不佳。其睡眠质量欠佳，舌色暗，舌苔花剥，舌下脉络瘀滞，一派瘀血阻滞之象。盖国忠运用血府逐瘀汤及柴胡疏肝散加减活血化瘀，疏肝解郁，疗效颇佳。此患者舌苔出现花剥可能是瘀血阻滞形成的。

4 讨论

诊病过程中，望舌是辨证施治的重要内容，不仅要注意舌质的颜色、形态，还要注重舌苔在疾病过程中的变化，舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落都能有效反映疾病的情况。舌苔的厚薄可以反映邪正的盛衰和邪气的深浅，舌苔的润燥能反映体内津液的盈亏及输布情况，舌苔的腐腻可有效地反映体内痰浊、食积情况，舌苔的剥落也一定程度上反映了胃气的强弱，但不要见舌苔有花剥者皆认为是阴虚，要全面考虑。盖国忠认为花剥苔在临床上较多见，其除主阴虚之外，还主阳虚阴盛、气机紊乱、邪实阻滞，一定要四诊合参才能辨证准确。

盖国忠在临床用药时非常慎重，若患者舌苔花剥并伴见一系列阳虚证候，脉沉弱，要考虑恰当地运用补阳法，阳气生，苔自然生，另外也要注意阴盛格阳、真寒假热的情况，切不可按阴虚施治；若患者苔花剥并伴有一系列脾胃不和症状，考虑适当运用调理脾胃气机的方法进行治疗。脾胃为后天之本，二者纳运相得，升降相因，燥湿相济，气机的调理尤为重要，脾胃气机调和，胃气均匀上蒸，苔自可恢复。在调理脾胃气机的同时还要注意疏泄肝气，肝主疏泄，对脾胃气机有直接影响，故可以根据临床具体情况适当加入疏肝理气药物，效果更佳；若患者舌苔花

剥，且体内有阴邪阻滞一派实象，要考虑适当采用攻实邪的方法，邪去正安，舌苔自然恢复。总之，在临床诊病过程中，要注意舌苔的变化，花剥苔不尽主阴虚，还要结合其他症状、体征进行辨证，才能收到良效。