帕瑞昔布钠联合舒芬太尼对髋关节置换术后认知功能及炎性反应的影响*

叶绍兵，代 娟，陈 强

（陆军军医大学第三附属医院·野战外科研究所麻醉科，重庆 400042）

髋关节置换术多用于老年患者，术后的疼痛、应激反应、认知功能减退及炎性反应是影响患者康复及预后的重要因素，且老年人脏器功能减退，基础疾病较多，术后代谢及免疫功能波动较大［1］，危险因素较多，术后合并疾病的风险较大。临床调查显示，约28.5%的老年患者在术后出现认知功能障碍（POCD），影响患者的日常生活及社会功能，也严重影响临床预后及疗效［2］。疼痛可引起机体内源性炎性因子释放，刺激交感神经兴奋，过度应激和炎性反应可诱发和加剧POCD［3］。舒芬太尼被广泛用于髋关节置换术后的镇痛，但镇痛效果弱，所需剂量较大，不良反应为明显。帕瑞昔布钠为非甾体抗炎药环氧合酶 -2（COX-2）抑制剂，能特异性抑制COX-2，因镇痛效果好、时间持久、不良反应少，常用于术后中重度急性疼痛的治疗［4］。本研究中探讨了帕瑞昔布钠与舒芬太尼对髋关节置换术患者术后认知功能及炎性反应的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：意识清醒，知晓本研究；无慢性疼痛病史；无合并严重的心脑血管、肝肾等器官组织疾病；无反复呼吸道感染疾病史；家属均签署知情同意书。

排除标准：对研究用药过敏；无法耐受麻醉及手术过程；合并严重的心律失常、心肌缺血等心脏疾病。

病例选择与分组：选取我院2016年5月至2018年2月收治的髋关节置换术患者131例，采用随机数字表法分为观察组（66例）和对照组（65例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均予常规术前准备，术前禁食禁饮10 h并作肠道准备，入手术室后监测血压、心电及血氧饱和度，建立静脉通路，给予咪达唑仑0.04 mg／kg、依托咪酯0.3 mg／kg，静脉注射，诱导麻醉；意识消失后输注1 mg／kg罗库溴铵。行气管插管+机械通气，控制潮气量为 6.0 ～ 8.0 mL ／kg，呼吸频率 12 次 ／分，呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）为 30.0 ～35.0 mmHg。调节丙泊酚泵入浓度为 5.0 mg／（kg·h），并予以瑞芬太尼 0.15 ～0.15 μg ／（kg·min）维持麻醉，术毕停用丙泊酚和瑞芬太尼。观察组患者在手术切皮前0.5 h使用0.9%氯化钠注射液将注射用帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司，国药准字 J20080044，规格为每支 20 mg）40.0 mg稀释至5.0 mL后肌肉注射，8 h后再次静脉注射20.0 mg；对照组患者在手术切皮前0.5 h使用0.9%氯化钠注射液将舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054256，规格为每支 5 mL∶250 μg）20 mg稀释至5.0mL肌内注射。术后，两组患者立即予以静脉自控镇痛（PCA），药物配比为舒芬太尼150 μg，盐酸曲马多注射液400 mg，用0.9%氯化钠注射液共配制成150 mL，负荷剂量为 5.0 mL，背景输注 2.0 mL ／h，PCA 量为每次0.5 mL，锁定时间15 min。术后待患者意识清晰，拔除气管插管，送入苏醒室。

1.3 观察指标

炎性因子：白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，分别于术前及术后 1，6，12 h 时抽取患者静脉血4 mL，未经抗凝，1 000 r／min离心15 min后取血清，采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测，仪器为DYNEX酶标仪，试剂盒由加拿大YYES公司生产。

认知功能评分：依据简易智力状态检查量表（MMSE）［5］进行评定。

应激反应因子：术前及术后1，6，12 h抽取患者静脉血 4 mL ，置肝素抗凝管，3 000 r／min，离心 5 min，取血浆，采用高效液相色谱仪检测肾上腺素水平。术前及术后1，6，12 h抽取静脉血4 mL，37℃孵育制成血清，采用ACCESS全自动化学发光酶免分析仪（贝克曼公司）测定血浆皮质醇水平。

安全性：记录患者治疗期间的不良反应。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件处理。计数资料以率（%）表示，行 χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，符合正态性、方差齐性时行t检验，不符合正态分布时行Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。治疗期间，观察组出现3例胃肠道症状、1例水电解质紊乱、2例头痛及1例头晕，不良反应发生率为10.61%（7／66）；对照组出现3例胃肠道症状、2例水电解质紊乱，头痛和头晕各1例，不良反应发生率为10.77%（7／65）。两组患者不良反应发生率相当（χ2=0.001，P ＞0.05）。

表2 两组患者炎性因子水平比较（X ± s，pg ／mL）

表3 两组患者肾上腺素及皮质醇水平比较（X ± s）

表4 两组患者认知功能评分及认知功能障碍发生情况比较

3 讨论

对髋关节置换术老年患者日常生活及社会功能影响较大的是炎性反应及认知功能障碍［6］。围术期非特异性炎性反应因子能通过血液进入神经系统，结合神经递质受体，活化胶质细胞，从而介导中枢神经炎症，引起神经退行性病变［7］。同时，中枢神经系统炎性反应严重损伤机体学习记忆功能，严重者可造成不可逆的认知功能损害［8］。

髋关节置换术后患者全身炎性反应是通过活化某些类固醇激素或生长因子而激活转录因子，进而形成并释放趋化因子、细胞因子等炎症介质［9］。帕瑞昔布钠联合舒芬太尼能明显抑制细胞促炎因子释放，抑制单核细胞与巨噬细胞的活化，增加抗炎因子，减轻患者全身炎性反应［10］。帕瑞昔布钠是伐地昔布的无活性前体药物，注射后在短时间内被肝脏水解为伐地昔布和丙酸［11］。舒芬太尼易通过血脑屏障，主要作用于大脑皮层、外周神经及脊髓背角内的μ阿片受体，镇痛强度大，在肝内生物转化为N-去烃基和O-去甲基的代谢物，经肾脏排出。舒芬太尼能抑制患者的术后应激反应，其作用机制主要通过抑制儿茶酚胺及皮质醇在肾上腺髓质的分泌，从而减少机体吸收入血，缓解症状。

本研究结果显示，术后1，6，12 h，观察组患者IL-6和术后12 h TNF-α水平均显著低于对照组（P＜0.05），可能与帕瑞昔布抑制中枢神经系统及单核／巨噬细胞活化及增殖，发挥抗炎功效有关。同时，观察组患者术后12 h肾上腺素及6，12 h皮质醇水平优于对照组（P＜0.05），这可能是帕瑞昔布通过控制肾上腺素、皮质醇水平，抑制机体的炎性反应。观察组患者术后第1天及第3天认知功能评分明显优于对照组，且POCD发生率明显低于对照组（P＜0.05）。原因可能是帕瑞昔布钠通过减少氧自由基与前列腺素类物质生成量，保护认知功能，改善预后。

综上所述，帕瑞昔布钠联合舒芬太尼能减轻髋关节置换术后患者体内炎性反应，降低肾上腺素及皮质醇水平，改善患者术后认知功能，且不良反应较少，安全性较高，值得临床推广。