医院骨科围术期质子泵抑制剂应用评价分析

王 玉，王丽昕，冯梦玲，闫欣欣

（南京医科大学附属苏州医院药剂科，江苏 苏州 215008）

应激性溃疡（SU）是指机体在危重疾病、重大手术或严重创伤等应激状态下发生的急性消化系统病变，可能导致消化道出血或穿孔，并可使原患疾病恶化，病死率高［1］，因而预防应激性溃疡的发生具有重要临床意义。质子泵抑制剂（PPIs）能特异性作用于胃壁细胞膜的质子泵（H+，K+-ATP），可用于阻断胃酸分泌的最后步骤，使胃酸分泌大量减少，是目前抑酸作用最强的一类药物，临床用于治疗消化性溃疡、急性胃黏膜病变等各种酸相关性疾病。骨科术后发生SU的概率虽较低，但一旦发生出血或穿孔等消化系统病变，会增加患者的死亡概率，故预防尤为重要。目前，认为胃黏膜防御功能减低和胃黏膜损伤因子相对增强是SU的主要发病机制［1］。抑制胃酸分泌、降低胃内pH是预防SU的重要措施，而PPIs是抑制胃酸分泌疗效较好的药物，术前使用PPIs可预防急性胃黏膜病变及SU等并发症的发生，合并使用可预防非甾体抗炎药所致溃疡［2］。对我院骨科围术期PPIs使用的适应证、疗效及存在的风险因素的评估显示，也可用于预防SU，临床用量逐年增加，多数为静脉使用，但不排除过度使用情况。本研究中统计我院骨科围术期PPIs的使用情况，并分析其合理性，为临床围术期合理使用PPIs提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

利用医院信息系统（HIS）检索2017年1月至12月围术期使用PPIs的患者478例。排除消化性溃疡，胃食管反流病或食管炎，胃肠道出血。采用回顾性调查法，以Excel 2007设计调查表。统计内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、住院天数；PPIs使用情况（如药物名称、用法用量、用药天数、序贯用药情况）；SU风险因素。

参考文献［2-4］，并结合研究病例的特殊性，归纳出SU高危风险因素：高龄（年龄超过65岁）；骨科重大手术（如髋关节置换术、截肢术等）；合并休克或持续低血压；呼吸衰竭，机械通气超过48 h；凝血机制障碍（如凝血酶原时间超过20 s）；应用抗凝药物；使用大剂量糖皮质激素（如氢化可的松超过250 mg／d）；长期应用免疫抑制剂类药物和胃肠道外营养剂；既往有胃肠道溃疡出血史；急性肝肾功能不全，或并发多器官功能障碍综合征；手术时间超过4 h，失血量大。

2 结果

2.1 患者性别和年龄分布

478例患者中，男227例，女251例；年龄13～93岁，平均（56.33 ± 16.17）岁，超过 65 岁的占 33.05%。

2.2 PPIs用药情况

品种选择：478例患者中，使用奥美拉唑的占47.75%，使用泮托拉唑的占45.49%，使用兰索拉唑的占0.20%，使用雷贝拉唑的占0.20%，序贯使用2种或2种以上PPIs的占6.35%。可能是药物调整，也可能因为注射剂和口服片剂转换而更换不同药物。

用法用量：使用奥美拉唑的264例次患者中，6例次剂量为20 mg／d，其余 258例次剂量均为40 mg／d；兰索拉唑1例次，剂量为30 mg／d；雷贝拉唑1例次，剂量为10 mg／d；泮托拉唑253例次，剂量均为40 mg／d。

给药频次：我院奥美拉唑有2种剂型，其中胶囊的给药频次主要为1次／日和2次／日，注射剂主要为每12 h 1次；泮托拉唑为注射剂，给药频次每12 h 1次。详见表1。

表1 4种PPIs的用法用量分析［例次（%）］

使用疗程：PPIs的使用疗程为 1～25 d，平均（5.78 ±4.11）d。详见表 2。

表2 4种PPIs的使用疗程

序贯使用情况：骨科围术期单独使用PPIs种类最多的是奥美拉唑和泮托拉唑，分别为233例次和222例次，而序贯使用2种或2种以上的为31例次。

2.3 SU风险因素

预防用药指征：478 例患者中，270 例（56.49%）无SU风险因素；208例（43.51%）有风险因素，其中有1个风险因素的占28.45%，2个的占12.97%，3个及3个以上的占2.09%。详见表3。

表3 4种PPIs用于SU的风险因素［例次（%）］

风险因素分布情况：患者的SU风险因素主要为高龄（53.42% ），其次为骨科重大手术（14.04% ）、应用大剂量皮质醇（10.96% ）、急性肝肾功能不全（9.93% ）。详见表4。

3 讨论

3.1 存在的问题

无指征使用PPIs：骨科围术期除存在基础疾病严重、手术时间长、合并使用非甾体抗炎药和存在出血高危因素等情况外，一般手术无须预防用PPIs。本研究中骨科围术期使用PPIs的478例患者中，56.49%的患者无SU风险因素，即只有43.51%的患者有PPIs的用药指征，且多数患者仅存在1个风险因素，说明存在PPIs过度使用现象。骨科的内固定取出术、闭合性骨折切开复位内固定术及关节镜手术等如不存在SU风险因素的手术，如做好术前准备，术后发生SU的风险非常低，无须预防使用PPIs［3］。无指征预防使用PPIs造成医疗资源的浪费，避免过度使用PPIs是医疗卫生行业的重要课题。

表4 SU风险因素分布情况（n=292）

PPIs给药方式欠妥：对于重大手术患者，如术后SU风险较大，可在术前给予PPIs以提高胃内pH，给药方式首选口服［1］。因此，如存在SU风险因素的择期手术，考虑PPIs的强效抑酸作用和较高的口服生物利用度［4］，可在术前1～2 d给予患者口服PPIs，如在手术当日服用应在术前4 h以上。也可在原发病发生后以标准量PPIs静脉滴注，每12 h 1次，至少用3 d。本研究中仅少数患者给予口服PPIs，多数给药途径为静脉给药。若是仅有1个风险因素的择期手术，应首选术前口服PPIs；口服疗法不适用时，才静脉给药［5］。

PPIs使用疗程偏长：2015年版《应激性溃疡防治专家建议》指出，当患者可接受肠内营养或恢复饮食，患者临床症状开始好转或已转入普通病房时，可由静脉给药改为口服给药或逐渐停药。对于骨科手术有使用PPIs指征者，一般骨科术后禁食6 h后即可进软食，进食后即可停用PPIs，因此术后应及时停用PPIs。我院骨科围术期使用PPIs疗程短于 3 d的患者仅为20.62%，24.08%的患者PPIs预防用药疗程超过7 d。术后长疗程使用PPIs，升高胃内pH，改变胃肠内环境和减弱屏障保护功能，可导致机会致病菌的过度繁殖、移位，增加肺部感染和肠道感染风险［6］；还可能影响营养物质和微量元素等的吸收，不利于术后恢复［7］。

3.2 应关注风险

本研究中无患者发生SU，说明PPIs确实有一定的预防作用。随着PPIs在临床的广泛使用，其临床安全性也逐步受到关注。其潜在风险和不合理使用问题逐渐显现，特别是PPIs的过度使用。循证医学证实，PPIs的强抑酸作用能掩盖胃癌的特点而延误诊断，长期应用PPIs可能会引起骨质疏松、肠道菌群紊乱、肺部感染和低镁血症等严重不良反应［8］。PPIs可与其他药物发生相互作用而增加不良反应［9］，一是由于PPIs能抑制胃酸分泌，降低胃内pH，可能影响其他药物特别是酸性药物的吸收过程；二是PPIs主要经细胞色素P450酶系统代谢，可能对其他药物的代谢产生影响［10］。

3.3 建议

我院骨科围术期PPIs的使用存在无指征用药、用药时机不当和用药疗程过长等不合理现象。SU的预防非常重要，但不应常规使用PPIs，应根据风险因素来确定是否使用PPIs。对有SU风险而需要使用PPIs的患者，可在术前1～2 d口服PPIs，口服疗法不适用时，才选用静脉滴注。对于术后已恢复饮食或肠内营养的患者，应及时停用PPIs，以防止引起肠道菌群失调。也可使用其他措施，如改善血流动力学，增加组织氧饱和度，使用肠内营养和扩张血管等措施来预防SU的发生［11］。鉴于我院骨科围术期PPIs的使用存在合理之处，建议临床医师和药师应重视PPIs的合理使用，可根据我院的实际情况，制订PPIs骨科围术期使用标准和规范，并在实际使用中不断改善，避免PPIs不合理使用的情况发生。