《临证指南医案》痹症诊疗特色分析❋

朱 文，汪 悦

(南京中医药大学附属医院,江苏省中医院，南京 210029)

叶桂字天士，号香岩，江苏吴县人，是清代著名的医家，温病学派的代表人物之一。《临证指南医案》 由其门人华岫云等辑录整理而成，该书不仅比较全面地展现了叶天士在温热病方面的诊疗经验，而且也记载了大量各科杂病的医案，其中记载治痹医案 56 例[1]，涵盖了痹症诊疗的各个方面。在痹症病因方面，叶天士除了沿袭既往外感风、寒、湿、热邪气杂合致痹的思想外，又提出了“内风致痹论”“久病入络论”“通补奇经论”，对后世论治痹症启迪颇多。本文将从痹症病因病机、治法方药两个方面论述其诊疗痹症的思想。

1 病因病机

关于痹症病因病机，《黄帝内经》(以下简称《内经》)提出了著名的“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。汉·张仲景《伤寒杂病论》继承了《内经》中关于痹症病因病机认识的基础上，创立了治疗痹症的经典方剂，如甘草附子汤、木防己汤、桂枝芍药知母汤、麻黄加术汤等，其中大多从外感立法，故后世医家多遥承经旨诊治痹疾，多选用麻、桂、辛、防等辛散温燥药，以祛风除湿散寒为宗旨间以清热。而叶天士在继承前人外感客邪致痹论的基础上，认为“阴虚生内热，热胜则风生，况风性善行，火热得之，愈增其势，伤于筋脉，则纵缓不收，逆于肉理，则攻肿为楚也”[1]，提出风气内动致痹的观点。且叶天士认为“正气为邪所阻,脏腑经络,不能畅达,皆由气血亏损,腠理疏豁,风寒湿三气得以乘虚外袭,留滞于内,致湿痰浊血,流注凝涩而得之”，提出正气内虚为发病主因，暗合“风雨寒热不得虚，故邪不能独伤人”之旨。且叶天士在风、寒、湿、热的基础上又提出了痰瘀及其合而为病的因素:“经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣”，并提出了著名的“初病湿热在经，久则瘀热入络”的发病规律，并根据“经热则痹，络热则痿”的观点提出久病络瘀为痹症发展的最终阶段。

2 治法方药

2.1 新邪宜急散，宿邪宜缓攻

经云：“其在皮者，汗而发之，其剽悍者，按而收之……血实宜决之，气虚宜掣引之。”痹症有新感初病和内伤久病之分。对于外感初病，叶天士在医案中提到：“冬月温舒，阳气疏豁，风邪由风池、风府留及四末，而为痹症，忽上忽下，以风为阳，阳主动也。[1]”认为其为卫阳疏、风邪入络，强调其治应“固卫阳以却邪”，在乎宣通经脉。用药如桂枝、防己、羌活、防风、白蒺藜、海桐皮祛风除湿，石膏、羚羊角清热，蚕沙、萆薢、茯苓、薏苡仁等渗湿通络，俾湿去热清、寒散风疏，使其不致内陷为患。

针对久病宿邪，叶天士认为:“经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀痰凝,混处经络。”“邪留经络,须以搜剔动药”[1]，用药如蜣螂虫、全蝎、地龙、穿山甲、蜂房等，即所谓“败瘀痰凝难求速功”“且数十年之久,岂区区汤药可效,凡新邪宜急散,宿邪宜缓攻。”针对久病宿邪多选用鹿角片、虎骨、牛膝、狗脊等攻补兼施，全蝎、地龙、穿山甲、乳香等化瘀通络，且多采用丸、膏、丹等剂型，取缓攻之意，使阖结之邪渐趋消散，缓攻即丸药缓图之意。

2.2 虚体重扶正，首要培中宫

《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生。[2]”纵观《临证指南医案》痹症篇，可见从阳明立论，扶正祛邪的医案数条。如某案述:“今已便泻减食畏寒,阳明气衰极矣”“脉右大，阳明脉空,气短闪烁欲痛”“经脉通而痹通减,络中虚则痿弱无力,周身汗出，则阳泄已多”[1]。《内经》以“筋缓为阳明脉虚,当宗此旨。”可见叶天士在治疗痹症虚实夹杂者，多从中土阳明立论，认为“大凡药饵,先由中宫以布诸经,中焦为营气之本,营气失养,转运自钝”[1]。可以看出，其治疗虚实错杂痹症多从流畅阳明气血、通畅脉络为治，祛邪与扶正兼顾。

2.3 久痹延血络，通法用诸虫

经云：“中焦出气如露……血和则孙脉先满溢,乃注于络脉,皆盈,乃注于经脉。”络脉是卫气营血输布贯通的枢纽,为诸阳之末，邪客于络脉,最易引起络中气血运行以及津液输布不利,从而出现络中气血津液运行受阻,留而为痰为瘀,聚于络之内外为患。而叶天士强调“络以辛为治”，血络瘀滞得除则气机调畅。临证时主用虫蚁搜剔之法，对于邪留经络之证，主张“非迅疾飞走不能效”“须以搜剔动药”，常用虫类搜风之品，如全蝎、地龙、露蜂房、土鳖虫等。然对于久病正虚的患者，治疗如“去辛用咸……兼以通逐缓攻”，又是兼顾正虚以常达变之法。

2.4 奇经补肝肾，择有情血肉

叶天士曾提出“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例”“久病宜通任督”等观点，从中可以浅窥其在秉承古人奇经实宜通脉络、奇经虚宜温补兼通思想基础上，结合临床实际提出“奇经有损，必通补之”这一治疗大法[3]。而其在医案中强调：“奇经之脉，隶于肝肾为多”“肝肾下病,必留连及奇经八脉，不知此旨,宜乎无功。[1]”临证时治疗肝肾精血不足、奇经八脉受病之证，多选用血肉有情之品，即“草木药饵总属无情,不能治精血之惫”[1]。用药如鹿角胶、鹿角片、紫河车等温养奇经之阳，阿胶、龟板、熟地黄等柔养奇经之阴，再配伍芳香辛散之品以宣通脉络，使诸药补而不致壅滞血络中的气机。

2.5 内风致痹者，潜阳而滋阴

正如《医学真传·心腹痛》指出：“夫通则不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。[4]”痹症患者以痛为主，既往常用的治法为辛温或辛寒通络，而叶天士认为除了外感之邪以外，风气内动亦为致痹的主要原因之一。如医案中：“陈五四劳动太过，阳气烦蒸，中年液衰风旋,周身痹痛，此非客邪”“徐五二左指胀痛引肩，男子血虚风动，病在肝，形脉不足”等都论述了风气内动在痹症发病的作用。肝主筋为刚脏，体阴而用阳，若素体阴虚，或烦劳太过、久病伤阴，导致阴血亏虚、风气内动而致筋脉失养，终可致筋脉挛急，肢体痹痛。故治疗多用羚羊角、枸杞子、钩藤、生地等息风育阴，佐以桑枝、白蒺藜等通络为治，亦寓血行则津布之意。后世医家如京城四大名医之一的孔伯华，其弟子在跟其临床中发现，痹症“寒湿固有，热湿尤多”，而治疗痹症每用石决明，佐以清透达络之品。沪上名医陈道隆治疗痹症亦用石决明、珍珠母等[5]。国医大师朱良春在治疗痹症久延、肝肾阴伤、呈现筋脉盘屋拘挛作痛、形体消瘦，或午后低热、舌红少苔、脉细数者，多以石斛配首乌、白芍、地黄滋养肝肾阴液，钩藤、天麻、豨莶草、秦艽、鸡血藤、桑寄生、木瓜等息风通络，桃仁、红花等活血定痛均有较好的疗效[6]。

2.6 论病审天时，左右别气血

中医学一直很重视“天人相应”的观点，根据天地间阴阳消长规律而确定了“时间医学理论。”不论是从疾病的诊断还是预防方面，运用中医时间理论治疗疾病均具有显著的指导意义[7]。而叶天士在临证中对此亦很重视。如医案中：“汪,冬月温暖，真气未得潜藏，邪乘内虚而伏……必致增剧矣。焉望痛缓。议用张仲景木防己汤法”“徐十九，长夏湿胜气阻。不饥不食，四肢痹痛，痛甚于午后子前……以微通其阳，忌投劫汗”，均遥呈《内经》“因时制宜”之旨。

经云：“阴阳者，左右之道路也。”而由此衍生“左右分候气血说”自古有之。叶天士亦重视左右分主气血的思想，正如医案中有“痹痛在右,气弱有痰”“痛右缓左痛,湿热未尽,液虚风动也”“左肩痛未已,当治营中”“血分留热壅著，左肢痛势未衰”的论述等,均是以左右论病机的，认为左侧病多在营分，右侧病多在气分。“左血右气”是对发生于身体一侧或一侧表现较严重或明显疾病的病机概括[8]。当然叶天士也认为具体情况要具体分析，不可拘泥于此。如“洪四三湿盛生热生痰……不可拘执左属血右属气也”。

《临证指南医案》乃叶天士传世著作之一，关于痹症有专门的医案论述，虽然医案不多，但也可窥得其痹症的诊疗思想。叶天士每于此病遵循“天人相应”的原则，深刻体察人体内部的阴阳消长变化，并创立“风气内动致痹论”“久病入络论”“通补奇经论”，弥补了既往痹症治疗方法上的不足，而“左右别气血、论病审天时”的思想为痹症的诊疗提供了参考。“风气内动致痹论”则强调了“体质阴虚，肝木偏亢”在痹症发病中的重要作用，发前人未及，对后世医家产生了深远的影响，值得深入研究。