老视的巩膜手术研究进展

林启 袁晴 邵毅

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006)

老视俗称老花眼，传统的理论认为老视是由于晶状体随年龄的增加逐渐变硬，睫状肌收缩减弱，造成睫状肌调节晶状体聚焦的能力下降，是一种自然的老化现象。然而，最近的研究表明，随着眼睛的老化，眼睛的其他组织如玻璃体膜、外周的脉络膜、睫状肌、巩膜结缔组织和睫状小带等都有许多变化，这可能导致调节功能障碍〔1，2〕。

老视发病的平均年龄是42岁，此后20年会出现显著、渐进下降。青少年约有13屈光度(D)的主观调节，40岁平均只保留6 D，50岁为2 D。根据Donder曲线，40～50岁每年损失近0.25 D，在60岁之前，平均为1 D〔3〕。据估计〔4〕，2005年全球未加矫正的老视患者为4.1亿。在富裕国家，老视矫正和治疗很方便，而在第三世界国家的经济区域，根据世界卫生组织(WHO)对于未矫正的屈光不正和老视失明的统计数据，已造成了社会经济负担〔5〕。老视还对国内生产总值(GDP)产生了巨大影响，使全球GDP损失约250亿美元(1 780亿元人民币)〔6〕。

老视通常根据Helmholtz调节理论来定义，在这种理论中，晶状体的弹性丧失导致了调节能力的降低，从而导致老视〔7〕。老视可以用框架眼镜、隐形眼镜、角膜手术或人工晶体(IOL)治疗。前两者是传统的治疗方法〔8〕，但这两种方法都没有恢复对老视的真正调节。

对于老视的真正病因或晶状体的调节能力丧失的治疗是有限制的。首先，早期尝试治疗老视是通过改变角膜或晶状体的屈光力来实现多聚焦或改变非球面性来实现。角膜老视矫正术，如准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)，试图通过操纵眼睛的光学性质、非球面性和诱导高阶畸变，创造出多焦角膜〔9〕，而IOL的替代可能包括多焦点和非球面镜片。这些视力矫正手术可能会影响距离视力，并降低两角和立体视觉〔10〕。用外科手术进行这些修正会带来衰退、瘢痕和夜视等额外的风险〔11〕。这些治疗方法的目的仅仅是为了增强假性调节的能力，因为其可以促进充足的深度聚焦〔12〕，而不是同时恢复真正的调节或假性调节的能力。

真正的调节能力是指在看近物的时候眼睛通过调节晶状体的聚焦长度来看清物体的能力。在真正的调节过程中，睫状肌收缩，睫状小带松弛，使晶状体恢复到更自然的凸形〔13〕。此外，睫状肌、晶状体上的带状张力及弹性脉络膜的作用，在预拉伸、非调节状态和调节状态，都在整个调节复合物的调节范围内和生物力学功能上起到复杂的作用〔2〕。此外，随着我们年龄的增长，会产生生物力学上的不正常现象，这表现为老视，造成了一种对双眼视觉的调节障碍，这进一步复杂化了老视的视觉障碍〔14〕。

有学者将功能失调性晶状体综合症(DLS)描述为一种确定性模型，用来描述老化了的晶状体的特征〔15〕。在DLS第一阶段，晶状体变得更加僵硬和灵敏度减弱；在第二阶段，对比灵敏度丧失，更高阶的畸变和光散射通常会影响夜视功能；在第三阶段，晶状体混浊更为显著，会严重影响日常活动，这个阶段常并发白内障。巩膜手术在很大程度上能有效维持晶状体的形状，但必须明确晶状体透明，没有任何浑浊及与年龄相关的损伤原因。处于DLS第一阶段的患者最有可能通过巩膜手术获得最大改善。然而，巩膜手术也可改善第二阶段患者的病情。因此，DLS与巩膜手术的关系需要进一步研究。

1 巩膜外科手术的背景回顾

尽管有不同的治疗方法来恢复假性调节，但仍有必要进行治疗以恢复真正的调节，并与老视的假性调节相结合。巩膜外科手术有可能实现这一要求，且比其他更具侵袭性的治疗老视的方法有一些优势。首先，巩膜手术偏离了视力矫正(矫正视力缺陷)的范式，目的是恢复眼睛的静态和动态生理功能，其视力丧失的风险较低，因为手术不涉及角膜、视轴和晶状体，这允许在其他矫正方法(如白内障手术)之后或与之联合进行巩膜手术〔16，17〕。

2 巩膜外科手术的历史

20世纪70年代，Fyodorov等〔18〕用放射状角膜切开术(RK)径向或轮辐穿过角膜治疗近视。Thornton〔19〕后来将RK手术扩展到巩膜，采用前睫状巩膜切开术(ACS)，在ACS中，放射状的切口是在覆盖睫状肌的巩膜上。其目的是增加晶状体和睫状肌之间的距离，收紧睫状小带，提高调节能力。观察发现ACS的调节功能略有改善。然而，也可有0.5 D的近视漂移。调节改善是暂时的，在12个月后剩下的调节幅度为0.8 D〔20〕。为了减轻这种衰退，Fukasaku等〔21〕在ACS中联合使用了硅树脂植入物。不过这些治疗方法已不再被使用。

3 巩膜植入物

巩膜植入物是基于Schachar等〔22〕所描述的调节模型，随着年龄的增加，晶状体赤道部与睫状环之间空间距离缩短，前放射状睫状肌纤维张力减小，作用于晶状体赤道部的牵张力下降，因而调节变得日益困难，出现老视。这种模型仍存在争议，其不同于被广泛接受的Hemholtz调节模型〔7〕。Schachar等〔22〕首先使用的植入物是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)棒来扩大巩膜，被称为植入扩张带的巩膜扩张术(SEBs)。SEBs在恢复调节方面确实取得了一些成功，但患者满意度较低，最终未被采用〔23，24〕。

即使有早期的失败，但使用移植体来扩大巩膜和睫状肌之间的区域仍是一个活跃的研究领域〔25〕。可视性微嵌巩膜植入物，最新版的PresView仍是唯一的带有CE标记的巩膜植入物，目前正在接受美国联邦药物管理局(FDA)的临床试验〔26〕。这种植入物旨在提升巩膜和睫状肌，以收紧稳定晶状体的小带纤维〔27〕。一项临床试验对80例患者的视觉功能进行了主观评价。参与者被要求描述术前和术后自然状态下的视力，在术前，4%的患者在阅读报纸时至少报告了“可接受”的视力，在术后24个月，提高到76%。大约83%的病人能够完成近距离工作任务(如阅读报纸、价格和药品标签)，而不用近视眼镜〔28〕。2014年提出了来自同一临床试验的距离校正近视力(DCNVA)数据，结果显示，93%的患者眼睛有0.3 logMAR(20/40 Snellen)或更好〔29〕。

虽然早期的可治疗性临床试验结果似乎很有希望，但接受这一手术的患者有很大风险。由于植体的机械血管压迫可能发生前节缺血(ASI)，如结膜下糜烂、中度至重度结膜出血、植体感染及眼内炎。另外，移植体可能会移位〔30，31〕。其他的治疗方案可能对患者更安全。

4 巩膜的激光切开术

Lin等〔32〕用激光巩膜切除术(LAPR)治疗老视。有文献报道，LAPR矫治老视可获得良好的视力〔32〕。Tan等〔33〕报道，LAPR矫治老视效果较好，术后眼调节幅度增加，远视力不受影响，但远期效果尚难以确定。

巩膜睫状体激光前切除术(LaserACE)是目前唯一的巩膜激光微切除手术，最近完成了Ⅲ期临床试验〔34〕。LaserACE是基于视觉动力学(VisioDynamics)理论，是老视的生物力学模型〔35〕。VisioDynamics理论认为，老视并不是屈光不正或调节完全丧失，而是一种由结构/机械、细胞外/细胞内及眼睛的生理方面所限制的老化疾病。一种更好的治疗老视的方法可能是解决这些与年龄相关的变化，而不是增加眼球的巩膜直径，因为增加巩膜直径可能会引起不必要的生物力学效应〔36〕。眼睛的老化和睫状小带的进一步硬化可能也会导致老视〔37〕。在玻璃体带状系统中也是随着年龄的增长调节能力丧失的原因之一〔38〕。考虑到许多调节能力下降的原因，老视可以更好地描述为与年龄有关的变化。

简言之，使用Er：YAG激光在巩膜上形成微切口(微孔，直径为600 μm)，其厚度达到了巩膜厚度的85%～90%(500～700 μm)。微切口在3个关键解剖部位和生理学重要区域的4个斜视角进行〔35〕。3个关键部位距离解剖学角膜缘(AL)0.5～5.5 mm：①在睫状肌点处的巩膜突(距离AL 0.5～1.1 mm)；②中间睫状体(距离AL 1.1～4.9 mm)；③插入睫状体的纵向肌纤维，在玻璃体后部小带插入处，恰好在锯齿缘的前方(距离AL 4.9～5.5 mm)〔35〕。在基质中，既有正硬度(剩余的间质组织)也有负硬度(去除了的组织或微孔)。在这些组织产生的差异硬度增加了巩膜组织在睫状肌收缩期间的可塑性和依从性，从而改善了调节器官的调节效率。LaserACE的主要危险因素是巩膜意外微穿孔，可以通过胶原生物基质缓解。如果发生微穿孔，眼压可能会暂时降低。非持续性轻度结膜下出血也是风险因素。一项临床研究随访数据显示，在术后24个月，单眼未矫正视力(UNVA)、双眼DCNVA均较术前改善，83%的病人DCNVA也明显改善，立体视也得到了改善，没有任何并发症，如丧失最佳矫正视力(BCVA)、黄斑囊样水肿(CME)或持续性低眼压〔39〕。

随着诊断技术的进步，如波前像差测量法可以客观评估视觉表现。光学传输函数视觉条纹(VSOTF)是一种预测患者视力的光学波前误差的测量方法〔40〕，0.12的VSOTF大约与0.2 logMAR相关，而0.3的VSOTF大约与0 logMAR 相关。VSOTF可以通过创建一个直通焦点曲线来计算离焦函数〔41〕。

射线追踪像差仪在远处和近目标点上客观地比较了折射和高阶像差，并可用于确定真正的调节、有效的焦点范围(EROF)和假性调节。EROF是可接受的模糊焦点范围包括真正的调节和假性调节。真正的调节能力等于远距和近距客观聚焦深度(DoF)曲线射线追踪折射的差值。

在另一项研究中〔42〕，利用射线追踪像差法产生两种不同的扫描方法，通过聚焦曲线客观评估接受LaserACE手术到术后长达13年的老视患者假性调节和真实调节值，显示瞳孔收缩可以增强DoF测量值。对于所有患眼，焦点的有效范围平均值高于术前且DoF增加。在真正的调节环境中，1/4 D增加对应近视力的一个单线改善。假性调节也得到了近似于1/4 D的改进。术后13年，激光ACE术后恢复调节0.5 D具有临床意义，UNVA也相应增加。在术后13年66%患者的UNVA是20/20甚至更好。在所有患眼中，术后未矫正远视力为20/40甚至更好，而83%的患眼有+1.25 D甚至更大。可能这些病人有潜在的远视，因此，在LaserACE术后恢复的调节能力可以纠正这些患者的远视度，从而改善视力〔43〕。这些患者都有先前的激光视力矫正(LVC)。由于LaserACE不触及视轴，这些患者能够通过组合调节和假性调节，在不影响LVC的情况下，动态实现接近视觉效果。

与其他老视治疗相比，LaserACE有许多优点。患者通过减少对框架眼镜和隐形眼镜的依赖，体验到生活质量的提高。与角膜手术不同，眼睛的光学元件(角膜、晶状体、前房和视网膜)保持不变。眼睛的非球面不被操纵，没有引入多焦点，且保持眼睛的静止几何形状。此外，眼部的生理变化，改善了真实调节和假性调节及扩大的EROF。晶状体增加的动态运动，有助于促进眼部生物运输和视觉功能。降低眼硬度不仅会影响老视的发展，还可能影响青光眼和年龄相关性黄斑变性(AMD)的发展，从而提高眼的寿命〔37〕。尽管对北美患者来说尚不适用，但LaserACE手术有可能扩大EROF，恢复真实调节和假性调节，并提高老视的生活质量。

综上，巩膜外科手术仍然是恢复真假生理调节相结合的一种选择，同时也是改善老视焦点的有效范围之一。对于早期老视，由于低侵入性和非视轴侵犯性，晶状体仍然能保持透明，故巩膜手术有望成为早期老视患者的黄金标准。此外，新的诊断和成像技术能更好地量化这些技术的结果和机制。