普拉克索致抗利尿激素分泌不当综合征1例
2019-01-09陈清梅汤珂珂杨甜梦毛玉山
陈清梅,汤珂珂,杨甜梦,毛玉山
(1.宁波大学医学院,浙江 宁波 315020;2.宁波大学医学院附属医院,浙江 宁波 315020)
抗利尿激素分泌不当综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH)是指抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)分泌异常增多或活性作用超常,导致水潴留、尿钠增多及稀释性低钠血症等表现的综合征。宁波大学医学院附属医院1 例普拉克索致SIADH 患者,现报道如下。
1 临床资料
患者女性,69 岁,因口干、多饮、多尿20年,反复心慌、乏力3 周入院,诊断2 型糖尿病低血糖症。有帕金森病史20年。近4年反复查血钠低。入院后血糖控制佳,但反复出现低钠,血钠在128.9~130.5 mmol/L,排除易位性和假性低钠血症后,通过计算有效血浆渗透压为278.7 mmol/L,为低渗性低钠血症。住院期间,肾上腺CT 提示肾上腺腺瘤,反复出现低钠,首先考虑慢性肾上腺皮质功能减退导致,皮质醇及促肾上腺皮质激素均正常,予氢化可的松针30 mg 静脉滴注,治疗3 d 后,复查血钠128.2 mmol/L,无明显升高,可除外肾上腺皮质功能不全。另外,其甲状腺功能正常,不考虑甲状腺功能减退。结合其尿渗透压778 mosm/(kg·H2O)高,通过排除法,考虑为SIADH。
2 讨论
本例患者为等容量性低渗性低钠血症,常见病因有SIADH、糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减退症等。SIADH 并不是最终病因诊断,SIADH 的病因主要分为恶性肿瘤、肺部感染、中枢神经病变、药物4 种。结合患者基本资料,因肺部、神经系统疾病及肿瘤导致的SIADH 依据不足。现已知,一些药物如环磷酰胺、卡马西平、长春新碱等药物,能够引起SIADH[1]。患者有长期抗帕金森病服药史,近4年反复出现血钠低,追问病史,20年前开始服用卡左双多巴缓释片1 片,3 次/d;及普拉克索片1 片(0.25 mg),1 次/d;4年前开始增加普拉克索剂量为2 片/d,2年前增至2.5片/d;1年前加用恩他卡朋0.1 g,3 次/d;近3 个月以卡左双多巴缓释片1片,3次/d、普拉克索片0.25 mg,3 次/d 及恩他卡朋0.1 g,3 次/d。虽然本患者接受过几种抗帕金森病药物治疗,但追踪服药过程,普拉克索是SIADH 最可能的原因。国外报道3 例普拉克索诱发SIADH 的病例[2-4],其中TOMITA[2]报道的SIADH是在服药2 周内发生。另一种情况,是在普拉克索剂量递增的过程中发生[4]。
ADH 是由下丘脑的视上核和室旁核的神经细胞分泌的激素,分泌ADH 的视上核神经元受到γ-氨基丁酸(GABA)抑制的控制。D4 受体位于视上核的GABA 末端[5]。多巴胺与D4 受体的结合能减少视上核中的GABA 释放,从而间接促进ADH 释放[5]。因此,该患者SIADH 的可能解释是普拉克索能够增加ADH的分泌,是通过减少视上核中GABA 释放而产生。研究表明[6],普拉克索对D4 受体的选择性高于其他多巴胺激动剂,因此,与其他多巴胺激动剂比较,更有可能增加ADH 分泌。
SIADH 的治疗原则为病因、对症以及ADH 受体拮抗剂治疗。本院患者为药物性SIADH,故予以停药。结合病例,临床接受普拉克索治疗的患者,期间应监测血钠水平,特别是在开始治疗后和剂量递增期间。