“益气养阴、逐瘀化痰”法治疗老年性脊柱结核的思路初探❋

李军杰，邓 强，张彦军，李中锋，彭冉东，唐兰兰，徐浩军

(1. 甘肃中医药大学， 兰州 730000； 2. 甘肃省中医院，兰州 730050)

结核病是存在于地球上的一个古老疾病，约有一万多年的历史，至今仍对人类的生命健康造成巨大的威胁。在世界卫生组织(WHO)发布的《2017年全球结核病报告》中指出，全球结核病的负担仍然很重，已成为世界上第九大致死性疾病，中国是5个结核病高负担国家之一[1]。脊柱结核是肺外结核的最常见表现形式，约占肺外结核的15%，有较高的致残率和致死率。近年来，我国成人结核病调查显示，老年人群结核发病率逐渐增高，已成为我国脊柱结核目前流行病学的新特点[2]，这与我国不断加快的老龄化速度和老年人群机体衰退等因素密切相关。

中医药治疗结核病的历史悠久，具有完善的中医理论体系和丰富的中药资源，中药具有毒副作用小、不易产生耐药等特点，展现了一定的优势，中医药抗结核作用不能被忽视[3]。在化疗的基础上，从中医整体观出发，根据患者不同的自身特点，在中医理论指导下辨证施治，能有效地提高临床疗效，改善患者的症状，降低并发症发生，充分发挥中医药优势和临床服务能力[4]。

1 脊柱结核的病因病机认识

1.1 正虚邪盛，痨瘵相侵

脊柱结核有85%～90%是继发于肺结核，结核分枝杆菌通过原发灶形成的细菌栓子，经过血液循环滞留到椎体内终末血管等部位，当机体抵抗力低下时结核杆菌开始大量繁殖，并对局部骨组织侵蚀破坏，导致椎体前方支撑受损塌陷，在轻微外力或重力作用下导致脊柱后凸畸形、神经损伤等一系列病理反应产生[5-6]。我国的老年人群数量庞大不断增长，且处于机体衰退时期，而痨虫侵袭致病力相对较强。《黄帝内经》有曰：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，内虚毒盛是此病发病的根本原因。本病在发病早期比较隐匿，尤其在老年人中全身症状一般不典型，大多数患者以腰背痛为最初的主诉。目前，临床缺乏特异性实验室检测指标，影像学也不易早期鉴别，老年患者症状较轻时不够重视就诊，从而导致临床容易误诊、漏诊以及延治，很多患者诊断明确时已出现严重的并发症。本病早期主要表现为脊髓神经受压，双下肢疼痛、腰背部肌肉痉挛、功能障碍，若延治误治后期为脊柱稳定性破坏，后凸畸形窦道、瘘管形成，椎骨内硬膜增厚瘢痕化，增生骨嵴压迫脊髓，严重者血管栓塞可引起瘫痪等并发症出现[7]。患者全身结核中毒明显时出现倦怠乏力、食欲减退、午后潮热、盗汗、体质量下降等症状。

1.2 痰毒瘀阻，气血失和

脊柱结核的发病与局部损伤及长期劳损密切相关，慢性劳损致使椎体局部的气血失合，痰浊凝聚于此发病。根据文献报道[8]，脊柱结核最易好发的部位是活动、劳损较多的腰椎，其次是胸椎、胸腰椎段、颈椎、骶椎等部位。根据椎体不同的承重程度，研究发现结核杆菌侵犯大多数为椎体，椎弓根供应动脉丰富，不易产生菌栓性坏死且椎弓不承担体重。因此，结核病灶也最易侵袭劳损承重最集中的部位。外伤则为发病的诱因，毒气深沉于骨，痰毒瘀阻，病程常迁延不愈，痰邪压迫督脉不畅，使气血运行受阻及失和，气血则是人体脏腑、经络等一切组织器官进行生理活动的物质基础，从而使患者肢体萎软不用或强直麻木。痰毒为阴邪耗伤阳气，久病则致虚，病灶部位始寒久热。患者在夜间常疼痛更甚，是因筋骨肌肉在寝时羸弱松弛状态，瘀阻疼痛，失去保护，痰毒压迫气血运行所致。

1.3 脾肾不足，督脉空虚

从脏腑角度分析，痨虫之邪侵犯脊柱筋骨者，首当辨脾肾二脏的实虚[9]。脾为后天之本，脾主运化，生命活动都有赖于后天的脾胃摄入营养物质提供能量，若脾运化失司则脊柱躯体肌肉羸弱，而痨毒痰瘀乘虚而入。肾乃先天之本，主骨生髓，肾强则髓充而骨易合，若骨质坚强外邪则不易侵犯，肾虚则骨失所主，痨毒乘虚而入遂成本病[10]。在儿童脊柱结核中，发病与先天因素密切相关，因儿童先天禀赋不足，且骨骼发育柔嫩，肾气未充，痨邪也易侵犯。老年性脊柱结核的发病主要与脾肾功能密切相关，后天的脾肾不足，体衰日久，患者言语低弱，脉细无力，老年患者多为气阴两虚之体，脾不运化，心气不足，运血无力。

痨虫感于骨，邪犯督脉，督脉沿脊上行，痰凝瘀阻，不通则痛，致使督脉经脉失养，督脉为“阳脉之海”，阳气虚衰，推动温煦固摄作用减弱，则背脊畏寒、腰脊酸软、佝偻形俯、寒性脓肿形成[11]。因此，脾肾的亏虚与督脉空虚有着密切的关系。

2 老年性脊柱结核的临床辨证及证候特征

老年人群的生理特点在《素问·阴阳应象大论篇》中记载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”当年龄过40，阴气必衰，逐渐表现出阴虚的体质，加上久病耗伤阴液，阴阳失衡，出现气阴两虚。元代著名医学家朱震亨在其所著《丹溪心法》中曰：“痨瘵主乎阴虚。[12]”由此可见，阴虚是医学家对痨病辨证的主要证型。中医亦有“邪气所致，其气必虚”的观点[13]。在老年人群脊柱结核患者中，气阴两虚是最为常见的证型。中医学认为，人体正常的汗液流出可以调节体温，调和营卫，疏通腠理，并能维持机体阴阳平衡[14]。然而脊柱结核所致的盗汗、自汗为病理产物，易耗伤正气，阴精耗损。阴虚则虚火内生，阴液被扰，阳气浮越，卫阳不固，蒸腾而发为盗汗、潮热，气虚则表现为身体虚弱、呼吸短促、四肢乏力、头晕、动则汗出、语声低微，机体的功能活动低下或衰退，抗病能力下降等衰弱的表现。因此，在老年脊柱结核患者中，临床常表现为疲倦乏力，面部潮红盗汗，手足心热，小便淡黄，大便干燥，舌红苔少，边有齿印，脉细数。

3 治则与治法

3.1 中医学的治疗原则与思想

中医学认为，骨痨发病因气血失和，风、寒、痰浊凝聚留于骨骼、肌肉间隙所致，中医学家多采用温肾散寒、逐痰排脓、去腐生新治之[15]。在明·虞抟所撰《医学正传·劳极》中，早已确立了痨病的两大治则：“杀虫和补虚。一则杀其虫，以绝其根本；一则补其虚，以复其真元。[16]”根据老年脊柱结核患者临床辨证的特点，表现气阴两虚较重，在治疗的过程中益气固表、扶正败毒、滋阴补气升阳以助排出寒痰之邪。还应重视补肾强骨，运用补气健脾之品补虚培元，扶固正气，健脾强督，行气补虚。历代医家主张维护脾胃功能的健旺，胃气一败则百药难施[17]。脾运化水谷精微的功能正常，脏腑经络、四肢百骸乃至筋肉皮毛等都能得到充分的濡养，从而进行正常的生理活动，机体保持健康。再配合活血通经之药，促进病理代谢产物的吸收，消痰化瘀、逐瘀排脓到体外。

3.2 现代医学治疗理念与治疗方式的选择

脊柱结核的现代医学认识及治疗原则，也是随着医学研究与认识的不断深入。以往专家认为，脊柱结核一旦形成脓肿需积极行手术治疗，彻底的清除病灶并植骨融合和坚强的内固定，防止脊柱畸形发生及并发截瘫等[18]。然而经过临床研究表明，对于绝大多数脊柱结核患者可经保守治疗即可治愈，不可盲目地进行手术治疗。而对于合并脊髓神经受压致瘫痪严重并发症，经1个月规范保守治疗后，症状无缓解者或需要通过手术取标本辅助诊断者，需要外科手术干预[19]。

4 方药应用

根据老年性脊柱结核初治中的临床辨证特点，甘肃省中医院邓强教授自拟骨痨方，该方主要是博览古文献对骨痨汤加减四君子汤等组成药物化裁而来[20-21]。其药物组成：熟地15 g，鹿角胶12 g，炙龟板15 g，黄芪30 g，党参20 g，狗脊15 g，茯苓12 g，白术12 g，薏苡仁10 g，半夏9 g，陈皮10 g，骨碎补15 g，杜仲12 g，葎草15 g，桂枝9 g，干姜6 g，黄芩6 g，甘草6 g，大枣9 g。其中熟地补阴血，炙龟板滋阴潜阳、补肾健骨；鹿角胶为血肉有情之品，善益肾填精；白芥子祛皮里膜外之痰，半夏燥湿化痰，消痞散结；熟地补阴填精益髓，补虚培元；鹿角胶为有形之精血；党参补中益气，黄芪乃补气健脾之品，配杜仲、狗脊滋补肝肾阴，葎草、黄芩等诸药抑制痨虫在体内的繁殖生长，甘草调和诸药。现代医学研究表明，活血化瘀、温通经脉药物能促进病理代谢产物的吸收与排出，全方配伍，扶正气增强机体免疫力，补气不致滞塞，活血不损元气；温肾散寒，逐痰排脓，活血祛瘀，理气止痛，通滞散结。经临床验证，自拟骨痨方能起到益气养阴、补肾助阳、扶正败毒的目的，很好地改善症状，但治疗的关键是早期准确诊断，基于治未病和既病防变的思想，尽早中西医联合干预治疗，减少并发症的发生，提高治愈率。

5 结语

在脊柱结核的治疗过程中，应认识到结核病是一种全身性疾病，全身抗结核药物治疗是本病治愈的根本保障，整个治疗过程应重视“早期、联合、适量、规律、全程”的化疗原则[22]。杜绝不合理使用，减少结核杆菌耐药菌株产生，如发现药物治疗无效或不佳时应高度怀疑，在条件允许的情况下进行病灶标本的培养和药敏试验，并指导临床合理化疗，定期检查肝肾功能药物损害情况。同时，在中医整体观念和辨证论治的指导原则下，对老年性脊柱结核患者合理运用“益气养阴”“逐瘀化痰”诸法，积极探索中药复方药物在脊柱结核治疗中应用，随症适当加减，以求整体兼顾，减少化疗药物的副作用，并增强临床疗效、缩短病程。除此，还应对老年患者进行心理调护，强调休息、制动和营养支持。脾胃乃后天之本，气血生化之源，是四肢百骸营养的基础，要兼顾脾胃，处理好后天的功能作用。

综上所述，老年性脊柱结核患者临床辨证主要为气阴两虚型，治疗的始终应重视益气养阴，同时重视脾肾两脏的充养，应从“脾为后天之本，肾主骨生髓”的治疗思想为根本，扶正以逐瘀败脓。根据老年患者发病气阴双虚的特点出发，积极改善临床症状，同时全程严格化疗，为临床诊治老年性脊柱结核患者提供更为准确、有效、广阔的治疗途径与方法。