张仲景治疗肾病标本辨证观探讨❋

李世媛，丁跃玲，贾于儒，沈 慧，刘文康，刘 洋

(河北中医学院，石家庄 050200)

中医所言肾病，即肾的生理功能，如主水液、主纳气、主二便等方面异常而产生的本虚标实、虚实夹杂等病症。张仲景在《金匮要略》首篇就强调应辨别脏腑与经络谁先病谁后病，故在治疗肾病方面亦应先分清标本虚实再定夺。

1 肾的生理

《类经附翼·求正录》“真阴论”中指出：“肾有精室，是曰命门，为天一所居，即真阴之府。精藏于此。[1]”由此可见，“天一”即真阴，真阴源自肾脏，故肾乃天一之源。张仲景所著《金匮要略》有云：“若五脏元真通畅，人即安和。”此元真即指肾气，只有肾气充足，五脏六腑功能协调，人体才能处于“阴平阳秘”的状态，可谓肾乃“先天之本”。

2 肾所主病

2.1 本病

本病多为正虚之阳虚、阴虚、阴阳两虚之证，主要病变脏腑在脾肾。如因肾脏阳气不足，水饮内停，寒气同水饮之邪上犯；肾阴亏虚，虚热烦渴；阴损及阳，阳损及阴，阴阳两虚之证引得诸证。

2.2 标病

标病多由瘀血、痰饮、湿浊等病因所致，表现为真寒假热之证或其他经络脏腑病证。如《伤寒论》第11条所述寒在骨髓，阳气被寒邪格拒，浮露于体表，就会出现身大热，即显现为阳盛于内、格阴于外之证。《伤寒论》第310条：因足少阴脉，从肾上贯肝隔，入肺中则循喉咙,若阴虚火热则咽痛、舌燥、心烦也。上述均为肾脏标病的表现。

3 肾病用药

3.1 水强泻之

3.1.1 泻子 中医认为人是一个有机整体，人体的水液代谢与五脏六腑密切相关，且尤与肾脏最为重。泻肾之子，张仲景善用大戟。

在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》22条与《伤寒论》152条的十枣汤证中，其悬饮之病，乃水湿泛滥之候的本虚标实之证，故急则治其标，实则泻其子，泻其余之水。方中大戟善泄脏腑水湿为逐水峻剂，以戟为名，其猛可知。《神农本草经》论大戟可“主十二水,腹满急痛,积聚,中风皮肤疼厢,吐逆”[2]。

3.1.2 泻腑 《内经》曰：“下焦溢而为水”，膀胱与肾同为下焦。膀胱乃“州都之官，津液藏焉”，治当开腠理、利小便[3]。泻肾之腑，张仲景善用泽泻、猪苓、防己和茯苓。

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》13条与《伤寒论》 319条均用猪苓汤。此证为伤寒之邪传入阳明或少阴，化而为热，与水相搏，遂成水热互结，小便不利。方中以二苓、泽泻使水气去、邪热清、阴液复，诸症自除。[4]五苓散亦是以此药为主，化气行水，渗利小便。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》《金匮要略·水气病脉证并治第十四》的防己黄芪汤证及同篇第24条的防己茯苓汤证，二方之防己均可泻下焦湿热，以行水除病，其泻腑之意亦当如是。

3.2 水弱补之

3.2.1 补母 肺病初起，多由外感风邪侵袭卫表所致。肺失宣降，水液不得散布，上病及下，肺肾同病，水邪泛溢肌肤则水肿，治疗当发表祛邪，宣肺利水，开鬼门洁净府。金能生水则补肺生肾。补肾之母，张仲景善用人参、山药、五味子。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》的薯蓣丸，其中山药上能补肺气、养肺阴，下能补肾气、固肾精，中能平补脾胃。李东垣说：人参能补肺中之气，肺气旺则四脏之气皆旺。二者同用更是滋肾生水，即补母之义。五味子出现在《伤寒杂病论》12首方剂中，张仲景善用其敛肺治咳，从而起到宣肺利水的作用[5]。

3.2.2 补气 肾为水火之宅、脏腑阴阳之本，阴虚生热，阳虚生寒此皆伤气，故云补气亦补肾，张仲景善用知母、苦参。《本草纲目》中谓：知母能“润肾燥而滋阴”。《伤寒论》中白虎汤、《金匮要略》中酸枣仁、桂枝芍药知母汤皆借其苦寒之性清泻肺金之火，滋润肾阴之燥。《金匮悬解》：“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。”张仲景此用苦参旨在取其善治下焦之湿热、祛风杀虫之专长，虽并非补肾滋阴之意，但苦参亦有补气之功。

3.2.3 补血 《丹溪心法》：“诸补命门药，须入血药则能补精，阳生阴长故也。[6]”故益精补血更能滋阴补肾。张仲景善用地黄、黄柏、阿胶以补血强肾。

肾气丸治疗虚劳腰痛、痰饮咳嗽、消渴、妇人转胞等，其病症均与肾脏相关。方中地黄补阳滋阴，温肾益精，至今流传广用。

《伤寒杂病论》中，以黄柏入汤剂的有4首方：治黄疸的栀子柏皮汤、大黄硝石汤及治痢疾的白头翁汤、白头翁加甘草阿胶汤。《得配本草》：“火清则水得坚凝，不补而补也。[7]”表明黄柏入肾经血分，清里泄热、滋阴降火以补助阳长之力[7]。

阿胶味厚为阴，黄土汤、胶艾汤、温经汤用以养血止血，猪苓汤、白头翁加甘草阿胶汤用以清热止利，黄连阿胶汤用以除烦安神，此皆因阿胶补血止血、滋阴补肾之功。

3.3 本热攻之

少阴病多虚证不宜急下，本该禁下。然《伤寒论》设320条、321条、322条，讲明其需“急下之”以去燥屎而存真阴。通过大承气汤苦寒之力，攻下阳明之热，以解肾阴之危，避免真阴枯竭。魏荔彤《伤寒论本义》云:“此三条，乃申解少阴病热邪坐耗肾经真阴急救之法，同于救阳明真阴之治，立法以示延误之禁也。少阴病传经而入之热邪，蓄伏已久，潜伏已深，肾水素裕，尚可支应，肾水素枯，入即难堪，非急如救焚，不可为矣……在少阴热邪之耗肾水，水，肾之真阴也，亦急为攻下，救其水，以救肾，无二法也。[8]”如此从整体看疾病过程，审证求因，分清缓急，达到治疗目的。

3.4 本寒温之

少阴主水火两藏，若肾阳虚馁则寒邪由表入里或直中脏腑。当温里助阳，循《内经》所言“治寒以热”“寒者热之”。张仲景善用附子、干姜、桂枝、蜀椒、白术。

四逆汤即用以治少阴病阳虚寒化证，此方见于《伤寒论》9处，《金匮要略》2处。方中附子、干姜辛温大热，二者同用有附子无姜不热之意，张仲景四逆汤、姜附汤、白通汤皆用二药以除寒救阳。桂枝具有和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中等六大功效。桂枝汤是《伤寒论》的代表方之一，张仲景方约200余首，其中用桂枝汤加减变化者有28方，约占1/7。《金匮要略》附桂八味丸最能体现寒者热之。蜀椒在张仲景经方大建中汤用以温阳建中，祛寒止痛；乌梅丸中用以温肾暖脾，除寒安蛔；乌头赤石脂丸中温阳散寒止痛，皆借此药温辛之性散阴邪。白术在张仲景经方中很常见，如治疗肾着病的甘姜苓术汤中温补肾阳；苓桂术甘汤、麻黄加术汤、白术附子汤、五苓散、防己黄芪汤、泽泻汤、当归芍药散及白术散中，虽配伍不同但大多用以苦温燥湿，补阳利水。

3.5 标寒解之

若阳气不足、寒气内生、外邪入络则呈少阴标寒证，张仲景善用麻黄、细辛、桂枝、独活治之。

对于此证，《伤寒论》301条的麻黄细辛附子汤最有效。麻黄发汗解表，细辛专走足少阴而治头痛，配麻黄助辛温发散之功，不失为治疗少阴标寒之良剂，开创了助阳解表的先河。张仲景的《伤寒杂病论》有76个方用桂枝。桂枝用以治疗伤寒症，起发散风寒调和营卫的作用，与此标寒解之同义。《医学启源》认为，独活为“足少阴肾引经药”，张仲景的《千金》三黄汤就是治疗当风邪侵入荣卫筋骨之间，日久邪入肾脏出现的手足拘急、关节疼痛病证。方中独活即有祛风胜湿、散邪止痛之功。

3.6 标热凉之

若真阴不足，虚火内生；或阳虚复感风热之邪，则呈少阴标热证。张仲景善用甘草、连翘、猪肤治之。

甘草是张仲景经方所用最多的1味药，用于《金匮要略》的甘草泻心汤中以清虚火、解瘀浊；桔梗汤中排热毒、治肺痈；橘皮竹茹汤中清虚热、止呃逆。此外，《伤寒论》甘草汤治疗少阴客热咽痛亦有很好的疗效。《伤寒论》262条的麻黄连翘赤小豆汤，主治湿热蕴郁于内，外阻经络肌肤之病候。方中连翘即起苦寒清热、解表散邪的作用。周岩《本草思辨录》：“少阴之热，上为咽痛，以少阴同气之物而留连于上以除热，非猪肤莫任。”其甘寒轻浮，自能从上引下而客热以平。在上文标病中就提到过张仲景的猪肤汤，与此治疗少阴标热亦相互呼应。

4 结语

综上所述，张仲景治肾病在临证之际辨别虚实，寒温并用，攻补兼施，理清孰轻孰重，先后缓急而治之，将整体观念与辨证思想体现得淋漓尽致，其学术思想及其富有哲理性，实乃中医瑰宝，应当广为流传。