《伤寒论》酒客病辨析❋

唐 可，黄兰莹，周杨帆，郭 静

(1.成都中医药大学,成都 610075；2.成都中医药大学临床医学院,成都 610075)

历代医家对《伤寒论》第17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”的注解较多，但均不离“湿热在中，得甘而呕”的解释。最早注解伤寒论的医家成无己[1]言：“酒客内热，喜辛而恶甘，桂枝汤甘，酒客得之，则中满而呕。”柯琴[2]言：“平素好酒，湿热在中，故得甘必呕。”尤在泾[3]亦言：“酒性热而善上，又忌诸甜物酒客不喜甘，而桂枝汤甘，能增满而致呕。”黄元御[4]曰：“大枣，甘草，甘味动呕也。”的确素体湿热之人，服用桂枝汤甘温之品会出现两热相搏而呕。但对于第17条的原意，笔者认为当从饮酒致病的特点和张仲景撰写《伤寒论》的体例进行分析。若原意不通，治疗方向就会有所偏颇。

1 酒客病

“酒客病”最早见于《伤寒论》第17条：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”众所周知，古代的酒为粮食发酵而来，现代研究发现酒的主要化学成分为酒精(即乙醇)，一般亦含有微量的杂醇和酯类物质，可以抑制大脑高级功能而出现兴奋。《灵枢·论勇》曰：“酒者，水谷之精，熟谷之液也。其气慓悍。”故酒的特点为性剽悍而精纯，易于行走于血脉之中。

然而酒精的兴奋具有双向作用，所谓小饮怡情，大饮伤身。张璐《张氏医通·伤酒》[5]引喻嘉言及《张氏医通》言：“夫酒者清冽之物……喜渗入者也。渗入之区，先从胃入胆……盖胆之腑，原无疏泄，善饮者，胆之热恒移于脑，则为鼻渊。或头间多汗，脑热大泄。”《灵枢·经脉》曰：“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛。故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛。”所以饮酒之后，酒顺势进入胃腑中，其次从胃入肠，其浊者从膀胱排出体外，其清者性纯剽悍，烈性似肝胆相火、同气相求而入肝胆。然头为诸阳之会，胆腑之热常移于脑间则头痛；脑热大泄则发热，汗出；又酒性大热而剽悍，过饮则伤卫气出现发热恶风之症，壮火食气也；伤营则易成出疹发斑之候，气烈而迫血妄行也。

故“酒客病”为饮酒后失于调护而病者，常见头痛、发热、汗出、恶风等症状。其病机当为酒热内盛，伤津耗气。过量饮酒，其症状由于酒性剽悍而大热，内搏胃气而致发热，热移于脑状面见头痛，伤表之卫气则汗出恶风。而“酒客病”头痛、发热、汗出、恶风等与《伤寒论》第13条：“太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之”的桂枝汤证症状相象，故张仲景列出第17条鉴别酒客病与桂枝汤证，提醒后世医家诊病之时当辨其是否为饮酒所出现的相似症状。

2 酒客病异酒家病

《医宗金鉴》[6]:“酒客，谓好饮之人也。酒客病，谓过饮而病也，其病之状，头痛、发热、汗出、呕吐，乃湿热熏蒸使然，非风邪也。”以吴谦为代表的传统观点认为，“酒客病”为长期喜欢饮酒的人，湿热内盛，湿热熏蒸于上则头痛、汗出，湿热结于内，与胃气相搏则发热、呕吐。然而其症状似“酒客病”，但其实为“酒家病”，其因分析如下。

其一，“酒客病”的提出源于张仲景，后世医家遂沿用其名，但与张仲景原意已相悖。张仲景在《伤寒论》的编撰体系中常将平素有某种疾病的人称为“某家。”如第18条：“喘家，作桂枝加厚朴杏子，佳”，其“喘家”为平素气喘之人。第84条之“淋家”，第85条之“疮家”，第86条之“衄家”，第87条之“亡血家”等均是对平素患有某种疾病的惯称。故在张仲景书写《伤寒论》的体例中，对于平素长期饮酒之人应当称为“酒家”而不当为“酒客”。所以在《伤寒论》第17条所说的“酒客病”应当是饮酒之人，酒热内盛出现了头痛、发热、汗出、恶风等类似桂枝汤证的症状。而“酒家病”是由于长期饮酒湿热内生，湿热熏蒸而出现头痛、发热、汗出、呕吐等症状，故传统观点认为的“酒客病”实为“酒家病”。

其二，《灵枢·营卫生会》曰：“酒者，熟谷之液也，其气悍以清”，认为酒之为物，其性剽悍而精纯，善于流行体内。然而后世医家对于酒的本质发生了变化，如以方有执[7]为代表的医家认为：“酒客者，酒性湿热，所谓胃家湿热甚者”，认为酒性湿热。从《内经》到后世医家对于酒性的变化分析可以得出，在《内经》中，酒性剽悍而精纯，过量饮酒后当会出现头痛、发热、汗出等“酒客病”症状，其病机是酒热内盛，伤津耗气。对于后世医家的理解来看，酒性湿热，过饮则酒气与胃气相争，两热相合日久胃气日衰，邪热渐盛，煎熬津液，聚湿生痰，而致湿热熏蒸的“酒家病”。

通过以上对“酒客病”与“酒家病”的区别可以知道，“酒客病”为过量饮酒之人，调护不当，酒热内盛，出现头痛、发热、汗出、恶风等类桂枝汤证疾病；而“酒家病”是由于长期饮酒，胃气渐虚，邪热日盛，煎熬津液，聚湿生痰，渐成胃家湿热，症见头重痛、发热、汗出等疾病。“酒客病”与“酒家病”虽症状相似，但病机各异，进行区别后对于临床辨证论治“酒客病”尤为重要。

3 对酒客病的治疗

酒为辛散之物，少量饮酒能舒张血管，加强血液循环，兴奋精神，解除疲劳，刺激胃壁，增加消化液的分泌，增进食欲。过量饮酒则伤津耗气，故“酒客病”常见类桂枝汤证之头痛、发热、汗出等症状，又常见口干舌燥、时时欲呕等阳热内盛之症状。

3.1 酒热壅盛治以苦辛寒佐以淡渗

叶天士[8]治一俞姓人酒热郁伤，脘中食阻而痛，治以苦辛寒。方用小川连、半夏、香豉、枳实、茯苓、姜汁，服药而愈。笔者认为，叶天士以“苦辛寒法”对“酒客病”的论治精妙。酒性大热，热伤胃气则脘中疼痛，故用黄连苦寒以清酒之毒热为其主；姜汁、半夏同用以降逆止呕，除时时欲呕之症；“酒客病”常夹食积，故用枳实苦辛温、破气除痞、化痰消积；豆豉性凉味辛，透发郁热，避免热郁其中不得透散，更伤元气。酒热聚于中焦，水气必结，是以茯苓淡渗以通下焦，使酒从下而出，但其为治法次之又次，恐愈渗愈伤元气也。

3.2 酒伤胃气治当健脾强胃

张璐[5]曾治周氏一人，大饮过后头痛、面热、口渴，酒气行于阳明肌肉之分，多渴知热伤胃气，石顽予四君子汤加减，健脾强胃而愈。此中焦健运酒难伤人。

《灵枢·百病始生》言：“醉以入房，汗出当风伤脾。”过饮酒伤脾胃，中土不化，元气渐亏易生痰聚湿，湿愈重气愈虚，故李东垣制枳术丸以消积强胃。《脾胃论·论饮酒过伤》[9]曰：“白术者，本意不取其食速化，但令人胃气强，不复伤也。”故治“酒客病”必当健脾强胃，治“酒客病”必当以苦寒以清酒热，辛以开郁结、健脾强胃不复伤。

4 结语

“酒客病”的症状与桂枝汤证的症状有很多相似之处，张仲景列出第17条本是与太阳病桂枝汤证进行鉴别，而传统观点未条文互参，前后对应，误将“酒家病”当作“酒客病”，此失张仲景之心传也，理不同治亦殊。当然对于“酒客病”的治疗，笔者认为当以苦寒清热为主，透散郁热，降逆止呕，健脾强胃消食，微渗其下为辅。笔者通过对酒客病的辨析与治疗的探究，旨在为《伤寒论》研究与“酒客病”的治疗提供更多参考，若有不当之处望同道指正。