《金匮要略》痰饮咳嗽病篇教学体会

福建中医药大学，福建 福州 350122

《金匮要略》成书于东汉末年，是《伤寒杂病论》的杂病部分，是一部论述杂病诊治的专书。《金匮要略》被列为中医的四大经典之一，是我校中医本科必修的一门课程。在《金匮要略》课程中，痰饮咳嗽病篇是本科教学中的重点篇章之一。笔者在从事《金匮要略》教学的过程中，对痰饮咳嗽病篇的教学有了一些认识和体会，现浅述如下。

1 梳理痰饮相关概念、分类

本篇有关痰饮的名词较多，教师在授课过程中可以适当梳理，有利于学生掌握。

1.1 关于篇名中的概念 在汉晋唐时期， “痰” 与“淡”、“澹”相通，《金匮要略》作为《伤寒杂病论》的一部分，其成书年代在东汉末年，所以《金匮要略》痰饮咳嗽病篇的“痰饮”实为“淡饮”、“澹饮”之意，就是清稀的会流动的饮。随着中医学的发展，后世才有了“痰”和“饮”的区分，如杨仁斋在《仁斋直指方》中有云：“稠浊为痰”“清稀为饮”。所以《金匮要略》痰饮咳嗽病篇的“痰饮病”实际上就是后世的饮病，不包含“稠浊为痰”的痰证。

“咳嗽”在这篇中仅是饮邪犯肺(支饮)所表现出来的一个症状，并没有包含所有咳嗽在内，所以这篇实际上就是讲一个病-痰饮病-淡饮病-饮病。

1.2 关于痰饮病的分类 篇名中的痰饮是广义的，四饮里的痰饮是狭义的，广义的痰饮主要根据饮邪停留的部位不同又分为狭义的痰饮(饮停胃肠)、悬饮(饮悬胁下)、溢饮(饮溢四肢肌表)、支饮(饮支胸膈)。判断饮停在身体何处，往往是通过其所表现出来的症状去推演。本篇主要是按照四饮来论治。

本篇章中还有出现“留饮”、“伏饮”、“微饮”等有关“饮”的名词，这些饮主要是根据饮邪在人体内停留的时间、饮邪的轻重等来命名分类，跟四饮的分类依据不同，与四饮可以互相划分。

1.3 关于“支饮” 本篇的支饮有2种含义：一是指四饮里的“饮支胸膈，向上影响到心肺”的支饮，如本篇第1条、第2条等原文里的“支饮”；一是指引起支撑胀满的饮，如本篇第25条和28条原文里的“支饮”，根据四饮的分类依据，这两条原文里的“支饮”应属于四饮里的“痰饮”也就是狭义的“痰饮”。

2 适当前后联系

本篇是讲饮病的专篇，排在原著的第十二篇，但是在金匮要略课程还没有学习本篇之前，在前面的一些篇章中已经有出现过有关饮病的内容，比如第七篇(肺痿肺痈咳嗽上气病篇)中的射干麻黄汤证讲的是寒饮郁肺导致的咳嗽上气病；第八篇(奔豚气病篇)中的茯苓桂枝甘草大枣汤证讲的是阳虚饮动欲作奔豚；第九篇(胸痹心痛短气病篇)中的茯苓杏仁甘草汤证讲的是饮邪导致的胸痹轻证；第十篇(腹满寒疝宿食病篇)中的附子粳米汤证讲的是中焦虚寒水饮内停导致的腹满病，等等。射干麻黄汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证、茯苓杏仁甘草汤证、附子粳米汤证等都与饮邪有关，由饮邪引起的病就可以归属于饮病。实际上后面尚未学到的篇章中还有关于饮病的内容，在以后的授课中再适当提及下。经过这样前后联系，同学们就会对饮邪引起的病有更深入的理解，而不会仅局限于本篇条文提到的内容。

还有如讲到痰饮病的预后(本篇第20条原文)“脉弦数，有寒饮，冬夏难治。”本条论述寒饮脉症不符的预后。饮病常脉是“弦脉”，“脉弦”提示体内有寒饮，“脉数”提示体内有热，“脉弦数”提示体内寒饮夹热，寒热错杂，病情相对单纯的寒饮或单纯的热更加复杂，治疗起来更加棘手。冬天气候寒冷，有利于治热饮却不利于治寒饮，因为治寒饮需要用温药，但如果用温药化饮，又恐增热伤阴；夏天气候炎热，有利于治寒饮却不利于治热，因为治热需要用苦寒清热药，但如果用苦寒清热之剂，又虑伤阳碍饮。如此，治疗起来确实比较麻烦，但又不能不治，所以治疗时需要“谨守病机，分清主次”，从而变难为易。但具体如何“谨守病机，分清主次”？这时候可以举例说明，比如前面肺痿肺痈咳嗽上气病篇学过的“小青龙加石膏汤证”，其病机是外寒内饮夹热，其实就属于寒热错杂的病证，临证时如果寒饮重热轻，治寒饮药物如干姜、细辛、半夏等用量大一些，治热药物如石膏剂量小一些；如果热重一些，石膏剂量就大一些……总之就是临证时要灵活化裁。经过这样前后联系举例，同学容易理解本条的这条条文，又顺便复习了前面学过的内容。

3 启发学生思考

本篇有些条文，对于教材的解释，教师在授课时可以适度地启发学生思考，然后教师再解答，这样印象会更深刻。

如本篇第31条“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩……五苓散主之”。教材一般都是把这条条文归在狭义痰饮类，但是又往往标明是“下焦饮逆”。狭义痰饮饮主要停在中焦，与“下焦饮逆”饮主要在下焦是否互相矛盾？如果教材把本篇的五苓散证归在狭义痰饮类，其饮应停在中焦胃肠，而且从本条条文中的“瘦人”来分析，此处“瘦人”提示脾虚，与本篇第2条条文中的“素盛今瘦”一样，由于脾虚，脾失健运，运化水谷失职，气血生化乏源，形体得不到充养，因而变瘦。但是由于脾虚，也会导致运化水液失职，从而导致痰饮的生成，饮停在胃肠，就是狭义的痰饮。那为何教材又标上“下焦饮逆”？可能主要是受《伤寒论》的影响，五苓散在《伤寒论》已经出现过，而且《伤寒论》教材一般解释五苓散证为水蓄膀胱，膀胱属下焦。人们往往会受一种“先入为主”的思想影响，所以认为五苓散证是水蓄下焦膀胱。实际上通过分析五苓散的方药可以看出，五苓散中有治中焦的药如白术等，所以五苓散亦可用于水蓄中焦。有学者认为五苓散三焦蓄水都可用，不独为下焦膀胱蓄水而设[1]。

还有本篇的第25条“心下有支饮……泽泻汤主之。”有的教材把这条条文归在四饮的痰饮(即狭义痰饮),有的教材把这条条文归在四饮的支饮，为什么会造成这样不统一？这是因为对“支饮”的理解不同导致的。如果把这条条文归在四饮的痰饮(即狭义痰饮)，此条条文中的“支饮”是解释为引起支撑胀满的一种饮，此饮停在胃脘引起支撑胀满，不同于四饮里的支饮是指饮停胸膈。如果把这条条文归在四饮的支饮，那就是饮停胸膈，显然跟教材中的解释“心下有支饮，为胃中有水饮”前后矛盾。结合方药分析，此条条文中的“支饮”解释为引起支撑胀满的一种饮，此饮停在胃脘，根据四饮的划分依据应属于痰饮(狭义痰饮)，而不是四饮里饮停胸膈的支饮。还有本篇第28条的“心下有支饮”也是引起支撑胀满的一种饮，不是四饮里的支饮。

还有本篇第30条“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”有的教材是把此条条文归在狭义痰饮，有的教材把它归在支饮。为什么会这样？通过分析条文，可知它既有狭义痰饮的症状特点亦有支饮的症状特点，应该理解为狭义痰饮支饮相兼更恰当。

4 运用因材施教

本篇条文相对比较多，学生的学习能力和学习兴趣又不尽相同，因此在教学过程可以适当运用因材施教，以更好地满足不同学生的学习需求。

如本篇第15条“病痰饮者，当以温药和之”，此条主要论述痰饮病的治疗原则。

对“病痰饮者，当以温药和之”这条原文的理解后世医家可以说是仁者见仁，智者见智。后世医家对于这条原文，只有对“温药”的认识较为一致，而争论的焦点主要是：此条原文中的“痰饮”究竟是广义“痰饮”还是狭义“痰饮”；此条原文中的“和之”究竟是“平和”、“调和”、“和胃气”、“通和、通利下焦”还是“无实际含义”等等。作为学术争鸣，一般倡导百家争鸣。但作为教学，对于中医基础知识一般都还不够雄厚的本科学生而言，最适合大部分本科学生的应该还是尽量“尊教材”，教师对此条条文的解释尽量与教材方向一致。当然教师授课时可以适当提一下对这条条文的理解各医家解释不尽相同，学有余力的同学可以在课外查阅一些文献，扩大自己的知识面，对于大部分同学而言，能把教材上的解释理解透彻并牢记于心就已经不错了。对“病痰饮者，当以温药和之”的各家解释更适合在本科后面阶段比如研究生阶段进行。

临床中，“病痰饮者，当以温药和之”理论的应用非常广泛，如儿科疾病中的小儿肺炎喘嗽恢复期，妇科疾病中的多囊卵巢综合征、盆腔包裹性积液、输卵管积水，肾系疾病中的肾积水、慢性肾小球肾炎、尿酸性肾病，眼科疾病中的中心性浆液性脉络膜视网膜病变，甲状腺癌放疗后顽固性呃逆[2-8]等临床各科疾病，都曾在“病痰饮者，当以温药和之”理论的指导下取得了良好的临床治疗效果。对经典理论的临床应用感兴趣且又学有余力的同学，教师可适当引导、鼓励他们利用课外时间去查阅在本理论指导下的一些临床案例，更好地培养学生用理论指导临床的思维，激发他们学经典的兴趣。

总之，虽说教学的最终目标是一致的，但教无定法。痰饮咳嗽病共有40多条原文，条文相对比较多，要掌握好本篇内容，需要花上一定的时间和精力。教师在教学工作中可以根据实际情况适时调整教学方法，以便更好地适应学生的学情，争取更好的教学效果。