任顺平从“疡”论治溃疡性结肠炎的经验总结※

李宝乐,郝海蓉,刘竺华,李小叶

(山西中医学院附属医院,山西 太原030024)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是消化内科常见的疑难病,是一种主要累及直肠、结肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症,属于炎症性肠病范畴。随着饮食结构及生活习惯的改变,环境变化及诊断技术的不断进步,我国UC发病率逐年增高。目前临床常用的西药治疗方法尚不能有效控制发作,特别在维持缓解、预防复发等方面疗效不够理想,而且治疗周期长,药物价格昂贵,有药物不良反应,常使患者难以坚持治疗,属于消化道难治性疾病,也是消化领域研究的热点。

UC归属中医“痢疾”范畴。痢疾病名首见于宋·严用和《严氏济生方·痢疾论治》。根据本病的临床表现特点,可归属中医“休息痢”“久痢”“肠澼”等范畴。《素问·阴阳别论》记载“大便下血,由湿热、积滞、结毒侵袭肠胃,或风热客于下焦,血脉损伤所致”。《重订严氏济生方》云：“胃者,脾之腑也。饮食起居失宜,运动劳役过度,致脾胃不充,大肠虚弱,而风寒暑湿之邪,乘虚而入,发为痢疾。”《严氏济生方》云：“大肠虚弱,而风冷暑湿之邪得以乘间而入,故为痢疾。”根据2017年《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见》[1],目前比较公认的证候分类包括：大肠湿热证、热毒炽盛证、脾虚湿蕴证、寒热错杂证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、阴血亏虚证。

疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病,是外科常见病。外感六淫邪毒、情志内伤、饮食不节和体虚劳倦等致病因素引起局部气血凝滞、经络阻塞、营气不荣,均会导致疮疡的发生。《医学衷中参西录》指出：“热毒侵入肠中肌肤,久至溃烂,亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也,肠中脂膜腐败,由腐败而至于溃烂,是以纯下血水杂以脂膜,即所谓肠溃疡也。”任顺平主任通过30余年临床研究和实践发现,UC与疮疡在病因、病机和病证表现等方面具有相似性,进而提出“运用中医外治法治疗内科病”,即从“疡”论治UC。通过对UC的病因、病机进行分析,针对活动期UC提出从“疡”论治,提出“三结合”治疗UC的理论,即在辨病与辨证结合治疗的基础上,将整体与局部、内治与外治相结合,充分发挥中医多靶点、多层次、多方位的特色和优势。对于缓解期UC,采用益气健脾、活血化瘀之法,以防止本病的复发。

1 追本溯源，理论探析

从“疡”论治UC是基于UC与疮疡二者在病因、病机及临床表现等方面具有高度相似性。

1.1 中医病因病机相似 中医认为,UC的发病或因饮食不节,嗜食膏粱辛辣,湿热内蕴,气血搏结；或因忧思恼怒,肝失条达,气滞血瘀,阻塞脉络；或因素体脾虚,健运失司,湿浊不化,蕴而生热,化火酿毒,终致肠间壅滞,传导失司,脂络受损,肉腐成脓。疮疡的致病因素包括外感六淫邪毒(尤以湿热、火毒为甚)、感受特殊之毒、饮食不节、情志内伤和体虚劳倦等,多种致病因素作用于人体后,邪正交争,引起局部气血凝滞,营卫失和,经络阻塞,邪毒聚结产生肿痛症状,进一步发展则热盛肉腐,肉腐成脓,形成脓肿。可见UC正是湿热瘀毒灼伤脂络所形成的疮疡在肠道的表现。

1.2 局部病理改变相似 UC在肠镜下表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着,亦常见黏膜粗糙,呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；可见结肠袋变浅、变钝或消失及假息肉、桥黏膜等。与疮疡在成痈期和溃脓期由于热毒炽盛,气血壅结,郁久酿脓,局部表现为红、肿、热、痛及溃脓等症状相符合。现代病理学研究认为,任何不同原因引起的炎症,其基本病理变化包括变质、渗出和增生。在炎症灶内,血管内液体成分渗出造成的血液浓缩、炎性水肿压迫细静脉引起的瘀血,以及由此而引起的组织缺氧又可引起组织代谢障碍,这与中医疮疡病机的气血凝滞、经络不通、营气不从有相通之处。

1.3 症状表现相似 UC临床表现以腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重为主。疮疡临证以红、肿、热、痛为突出特征。二者临床表现的差异是由于其发病部位不同所致,其共有的疼痛表现都是由于邪气阻塞脉络,气血运行不畅,不通则痛所致。疮疡表现的水肿与UC表现的腹泻、黏液均是由于水液代谢失常所生。《外科全生集》曰：“脓之来,必由气血,气血之化,必有湿地。”《黄帝内经》有“湿盛则濡泄”,明·张景岳更有“无湿不成泄”之说。疮疡表现的红热与UC表现的脓血为热极所化,热为火之渐,火为热之极,五行当中,火主赤色。因此,二者的症状表现本质也是相通的。

2 内外结合，分期施治

2.1 从“疡”论治活动期UC 任顺平主任发现UC在肠镜下的表现与中医外科所述“疮疡”有类似的表现与特征,用敛疮生肌之药保留灌肠治疗UC可在临床中获效。因个人体质不同,中药治疗讲求辨证施治,任顺平主任经过多年临床实践发现,根据对应证型使用芍药汤、白头翁汤、乌梅汤、参苓白术散及附子理中汤等辨证施灌的临床效果不理想。所以,任顺平主任提出从“疡”论治UC,并研制“肠乐一号”院内制剂[2]。“肠乐一号”由青黛、枯矾、赤石脂、炉甘石及血竭等药物组成,其中枯矾、炉甘石祛腐敛疮；血竭、青黛清热解毒排脓,散瘀止痛,止血；赤石脂敛疮生肌。全方病机确切,配伍严谨,药量精当,共奏敛疮生肌、清热解毒之功。

2.2 “三结合”分期治疗UC 在辨病与辨证结合治疗的基础上,将整体与局部、内治与外治相结合,主张内外治法并用,内调气血,外除疮疡,疗效显著[3]。清·顾世澄认为“疮疡虽曰外证,必先受于内,然后发于外”。治疗UC时,不论活动期还是缓解期,口服中药都发挥着重要的作用。临床上根据湿热壅滞、气虚血瘀、脾虚湿盛及脾肾阳虚的病机,采取清热燥湿、行气活血、健脾利湿、温补脾肾的治法。中药汤剂内服要“整体”宏观辨证,中药灌肠外用则要“局部”微观辨证。任顺平主任认为活动期UC以“湿热瘀毒为主,正虚为辅”,而缓解期UC以“正虚为主,瘀血湿阻为辅”,分期治疗,综合辨证,适时调整,各有侧重。

2.3 中药保留灌肠须掌握“三度” 从“疡”论治UC,运用“肠乐一号”中药直肠滴入是治疗的核心,但对于中药灌肠的具体操作方法,临床须掌握“三度”,即温度、速度、深度[4]。首先是温度,临床实践表明,37～38℃为最适宜的温度,过高或过低均会对局部肠黏膜造成物理性的刺激与损伤,从而不利于药物发挥作用。其次是速度,根据不同患者病变范围差异进行适当调整,一般为每次100～150 mL,以25～30 mL/min的速度滴注。再次是深度,研究证实,保留药物灌肠的吸收与肠腔弥散面积、扩散系数、接触时间等有关。结肠吸收的主要部位在横结肠和升结肠,因此采取合适的灌肠体位显得尤为重要,只有体位恰当,才可确保滴注药物的深度,进而延长保留时间,确保药物充分吸收,深度应大于15 c m。临床上可选择的体位有左侧卧位、俯卧位(将臀部抬高约10 c m)、仰卧位,期间转换体位宜慢,每种体位维持20 min左右。

3 医案举隅

患者,男,50岁,2016年4月16日初诊。患者3年前确诊为“溃疡性结肠炎”,在当地医院治疗后症状好转出院,后遵医嘱口服美沙拉嗪缓释颗粒(每日4 g),进入缓解期自行调整美沙拉嗪缓释颗粒用量为每日2 g。2016年年后因饮食不节出现腹泻、便血,并伴有黏液,于本院行结直肠镜检查示：距肛门约8 c m以下直肠黏膜见弥漫性充血水肿、多发溃疡及散在点状糜烂。活检示：黏膜急性炎、慢性炎。诊断：溃疡性结肠炎(中度复发型活动期E1)。症见：腹泻伴黏液脓血便,脘腹痞闷不舒,肛门灼热,里急后重,身体困倦,面色晦暗,小便短赤,舌红,苔黄厚腻,脉濡细数。任顺平主任予以三仁汤合芍药汤化裁,配合“肠乐一号”保留灌肠,嘱患者清淡饮食,忌食辛辣刺激,避免情志因素。1周后,腹泻及黏液便较前好转,仍有便血,时有里急后重感,肛门部稍灼热,整体辨证考虑大肠仍有湿热之邪滞留,予以院内制剂“肠乐一号”保留灌肠,继续口服上述中药方,14剂后症状缓解。UC进入缓解期后,任顺平主任认为UC病情迁延难愈,导致脾气不足,脾气亏虚,气血生化乏源,气虚无力推动血行而致血瘀,从而形成瘀血。古人亦有“久病必虚”“久病必瘀”之说,故调整治疗策略,给予健脾化湿、益气化瘀之剂——参苓白术散合补阳还五汤加减,以维持缓解,防其复发,随访1年未见复发。

目前,西医对UC的病因和发病机制尚未定论,认为UC的发病与免疫、遗传、感染、饮食及精神心理因素等密切相关,治疗以氨基水杨酸类、糖皮质激素和免疫抑制剂为主,虽有一定疗效,但不良反应大,且复发率较高。UC作为一种炎症性疾病,其病位不在体表,加之其本身与疮疡在病因、病机及临床表现上具有较多相似之处,任顺平主任从“疡”论治UC,运用“三结合”疗法在临床中取得满意疗效,降低复发率,为临床提供了新的治疗思路。