津液代谢障碍致病临床治验举隅

魏小明 孙 毅

气血津液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，也是脏腑活动的功能表现。津液代谢有生成、输布两方面的主要内容。津液既是人体必不可少的物质，同时因为脏腑功能失调，往往导致津液代谢障碍，水湿停留，又成为发病的原因，从而产生人体很多的临床病症[1，2]。

1.心悸

迟某，女性，62岁。以“心悸、目眩，难以平卧半个月”为主诉，于2018年8月20日就诊。患者半月前，无明显诱因，突然出现心悸症状、难以平卧，偶伴目眩，失眠。自服“复方丹参滴丸”，效果不佳。四诊见：面色萎黄，下肢轻度水肿。舌质淡，薄白苔，水滑舌面，脉沉。辨证：心悸(水气凌心)。治则：温阳利水，健脾利湿。方药：苓桂术甘汤加减：茯苓30g，桂枝40g，白术30g，炙甘草10g，肉桂3g，砂仁10g(后下)，白豆蔻10g(后下)，黑顺片30g(先煎)，干姜10g，党参15g，益母草30g。5剂，水煎服。1日2次。

2018年8月24日复诊：心悸症状明显减轻。睡眠质量较前有所提高。舌脉如前。效不更方，7剂，水煎服，1日2次。

2018年8月31日三诊：没有明显的不适症状，下肢轻度水肿。原方酌情加紫苏叶9g，宣发肺气，利尿除湿。

体会：津液生成、代谢在人体是一个复杂的运行过程。病理改变往往会牵涉到肺脾肾三焦[3]。苓桂术甘汤是《伤寒论》里著名的方剂。主治太阳水气停留，水气凌心之证。本患者通过舌脉、四诊合参辨证得知患者年迈体弱，脏器功能减退，津液代谢出现障碍，水气停留于心下，出现心悸的证候。本例处方方剂略有加减。加入黑顺片、干姜、肉桂提高温肾阳的力量。用益母草活血利水消肿。水寒则土湿，故用砂仁、白豆蔻芳香化湿，白术健脾利湿。

2.胁痛

刘某某，女性，60岁，2018年8月24日就诊，主诉“两胁胀痛1年余，伴腹满，小便不利，口苦半年余”。曾在外就诊1年余，都以“腰椎病”进行诊治。曾做过肠镜、双肾B超等局部及全身检查，均无病理性发现。吃药无数，针灸月余，均没有明显效果。每次起床时，必须用手按紧右胁部。查体：面色尚可，腹部膨隆，舌质红，舌体瘦长，两边少苔，舌中黄腻苔，脉弦细。辨证：胁痛(肝脉失荣、水液停留)。治则：疏肝养肝，利水除满。方药：四逆散+五苓散+一贯煎加减：柴胡20g，枳实15g，白芍15g，炙甘草10g,猪苓15g，茯苓15g，白术20g，桂枝20g，吴茱萸3g，泽泻15g，当归15g，沙参10g，枸杞15g，川楝子15g，荔枝核20g，元胡15g。7剂，水煎服，1日2次。

2018年8月31日二诊：自述当天吃完药后，夜间矢气增多，且声音响亮。两胁胀痛顿觉减轻。口服第5剂药物后，小便数量增多，通畅，感觉小腹无比轻松。睡眠明显改善，两胁胀痛减轻，随时可以翻身起床。药已中的，症状较前已经减轻一半以上，现稍有口干，口苦，气短。查：小腹较前明显松软，舌脉如前。方药：原方加橘核20g，木瓜15g。沙参改为15g。

体会：两胁属于肝经循行路线。肝主疏泄，调理气机。肾主水，居下焦，肾水滋养肝木，肝木体阴而用阳。肝木受病日久，肝经气血运行受阻，不通则痛(胀痛)。子病及母，膀胱气化的功能受到影响。也就是说，气机紊乱，必然导致气血循环障碍，导致膀胱气化不利、膀胱蓄水、小便不利、上焦口渴、口苦[4]。故本案例采用四逆散疏理肝气，五苓散利尿除水，一贯煎养肝阴补肝血。理法思路，处方用药，环环紧扣，故一剂药后，效如桴鼓。

3.眩晕

焦某某，女性，72岁。2018年8月31日初诊。主诉“间断性头晕4、5个月，加重半个月”。患者5个月前，曾在天津市某三甲医院以“颈椎病”住院14天，住院期间以按摩、针灸、理疗等多种方法进行治疗，效果不佳出院。后陆续出现头晕、心慌、气短、夜间不能平卧等症。现症见：面色黄，舌质淡红，苔稍黄。心悸怔忡，口苦口干，咽干，血压不稳定，易出汗(上半身为主)，小便不利，小腹胀满，燥热，不能左右转头，脉细。椎动脉扭曲实验(+)。辨证：眩晕(水气停留、膀胱气化不利)。治则：温阳利水。方药：五苓散加减：猪苓15g，茯苓20g，白术30g，白芍15g，桂枝30g，泽泻15g，麻黄6g，紫苏叶9g，麦芽15g，炙甘草10g，肉桂3g，木香9g。5剂，水煎服，1日2次。

2018年9月6日复诊：头晕、心悸怔忡、症状较前明显减轻，小便较前畅快，舌脉如前。为进一步通利三焦气机，加柴胡20g、黄芩15g、党参10g、葛根40g，以观后效。

体会：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。本病案纯粹是下焦膀胱气化不利，蓄水。水满，水寒之气上犯，头为诸阳之会。阴来搏阳，湿蒙清窍，难免头晕，脑胀甚则头痛[5]。

4.总结

《素问·经脉别论篇》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调入道,下输膀胱，水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”其大意是：饮食进入人体胃腑后，经过胃的腐熟，饮食中的水谷精微转化成人体所需的气血津液等，在全身的输布是通过五脏六腑的生理功能共同完成的，在其过程中各个脏腑气血、津液的消耗都得到了不断补充，通过三焦完成水液代谢的全过程，并周而复始，不断循环，维持人体生命不息。从以上三个病案可以看出，津液在人体内部，因为循环代谢障碍造成的临床病症非常多见。《金匮要略》第十五章，水气病脉证并治中，风水、皮水、正水皆有证治，唯独石水未出具体方药。考虑石水病机是肾阳大衰，不能化气行水，肝气郁结不能疏泄下焦气机，血脉瘀阻，所以水气聚而不行，少腹坚满如石。本病案2类似于石水的病机，根据四诊合参结果，采用疏理气机、利尿除水、养肝阴补肝血的综合治疗原则，使患者很快解除痛苦。