小青龙汤方证浅析及在治疗癌性发热中的应用

王营营 李 仝 胡 菱

导师李仝教授为主任医师、博士研究生导师、肿瘤血液科主任，为北京市第二批“首都群众喜爱的中青年名中医”，为北京市中医管理局确定的“首届北京复合型中医药学术带头人”，并有诸多肿瘤学术界重要兼职。长期从事中西医结合肿瘤内科医、教、研工作，有着丰富的临床经验，善于使用经方治疗肿瘤、血液疾病及内科杂证，疗效显著。下面我们结合李仝教授应用小青龙汤加味治疗肿瘤热验案，对小青龙汤方证进行浅析。

1.小青龙汤证的经典注释

“小青龙汤”出自后汉张仲景《伤寒论》，为外感风寒、内有停饮之咳喘而设。历代《伤寒论》注家众多，各有千秋。本文选择历代公认的注释中肯、切合临床实用的注家注文，加以阐释。《伤寒论》中记载治疗“表不解兼水证”—小青龙汤证的条文有两条，即《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第40条和41条。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第40条曰:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。

注家注文择要:

金代成无己曰：“伤寒表不解，心下有水饮，则水寒相搏，肺寒气逆，故干呕发热而咳。《针经》曰∶形寒饮冷则伤肺。以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行，此之谓也。与小青龙汤发汗、散水。水气内渍，则所传不一，故有或为之证，随证增损，以解化之。”

清代尤在泾曰：“表寒不解，而心下有水饮，饮寒相抟，逆于肺胃之间，为干呕发热而咳，乃伤寒之兼证也。夫饮之为物，随气升降，无处不到，或壅于上，或积于中，或滞于下，各随其所之而为病，而其治法，虽各有加减，要不出小青龙之一法。麻黄、桂枝散外入之寒邪，半夏、细辛、干姜消内积之寒饮，芍药、五味监麻、桂之性，且使表里之药，相就而不相格耳。”

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第41条曰：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之”。

金代成无己言：“咳而微喘者，水寒射肺也；发热不渴者，表证未罢也。与小青龙汤发表散水。服汤已渴者，里气温，水气散，为欲解也。”

清代柯韵伯言：“水气在心下则咳，为必然之症。喘为或然之症，亦如柴胡汤症。但见一症即是，不必悉具。咳与喘，皆水气射肺所致。水气上升，是以不渴。服汤已而反渴，水气内散，寒邪亦外散也。此条正欲明服汤后渴者是解候。恐人服止渴药，反滋水气，故先提不渴二字作眼，后提出渴者以明之。服汤即小青龙汤。若寒既欲解，而更服之，不惟不能止渴，且重亡津液，转属阳明而成胃实矣。能化胸中之热气而为汗，故名大青龙，能化心下之水气而为汗，故名小青龙。盖大青龙表症多，只烦躁是里症；小青龙里症多，只发热是表症。故有大小发汗之殊耳。发汗、利水是治太阳两大法门。发汗分形层之次第，利水定三焦之浅深。故发汗有五法∶麻黄汤汗在皮肤，乃外感之寒气；桂枝汤汗在经络，乃血脉之精气；葛根汤汗在肌肤，乃津液之清气；大青龙汗在胸中，乃内扰之阳气；小青龙汗在心下，乃内蓄之水气。其治水有三法∶干呕而咳，是水在上焦，在上者发之，小青龙是也；心下痞满，是水在中焦，中满者泻之，十枣汤是也；小便不利，是水在下焦，在下者引而竭之，五苓散是也。其他坏症、变症虽多，而大法不外是矣。”

清代尤在泾言：“内饮外寒，相得不解，气凌于肺，为咳而微喘、发热不渴，如上条之证也。是必以小青龙外解寒邪，内消水饮为主矣。若服汤已，渴者，是寒外解而饮内行也，故为欲解。‘小青龙汤主之’六字，当在‘发热不渴’下。或问水饮之证，或渴或不渴云何？曰：水积于中，故不渴也。其渴者，水积一处，而不得四布也。然而不渴者，常也；其渴者，变也。服小青龙汤已而渴者，乃寒去饮消之常道也。”

2.小青龙汤主证与病因病机

通过复习小青龙汤证经典条文及注家的注释，并结合历代医家临床经验及导师的临床体会，我们不难归纳出小青龙汤的主证：咳嗽、喘息、发热、咳吐清稀泡沫痰、背恶寒；外伤于寒，故有发热、恶寒(多为背恶寒，且多为后背一巴掌大小区域恶寒，背为阳位，寒伤阳)症状；内有停饮，而饮为阴邪、性寒，饮停心下，上逆则吐涎沫；饮邪射肺，肺气失宣，故咳喘；外寒内饮，寒、饮均为阴邪、性寒，则痰多清稀。所以，咳喘、痰多清稀是寒饮咳喘的主证；吐涎沫是饮停心下的主证。在经典条文“伤寒表不解，心下有水气”“伤寒心下有水气”中，张仲景明确阐明了小青龙汤证的病机：外感风寒、内有停饮是其病机关键。分析其病机，一是外感寒邪，即“伤寒表不解”，临床表现为“发热而咳”“咳而微喘，发热不渴”，寒邪外束导致的恶寒、身疼痛等也为常见症状；二是内有寒饮，即“心下有水气”，临床表现为“干呕”“不渴”“咳”“咳而微喘”“吐涎沫”，临床也常出现面色青灰色、畏寒、水样痰等临床表现。综上所述，外寒内饮是小青龙汤证的病机关键。

3.小青龙汤药物组成与配伍分析

小青龙汤方药用“麻黄三两，芍药三两，细辛三两，干姜三两，炙甘草三两，桂枝三两，五味子半升，半夏半升”。对于用药思路，金代成无己言：“寒邪在表，非甘辛不能散之，麻黄、桂枝、甘草之辛甘，以发散表邪。水停心下而不行，则肾气燥，《内经》曰∶‘肾苦燥，急食辛以润之。’干姜、细辛、半夏之辛，以行水气而润肾。咳逆而喘，则肺气逆，《内经》曰∶‘肺欲收，急食酸以收之。’芍药、五味子之酸，以收逆气而安肺”。清代尤在泾论曰：“大青龙合麻、桂而加石膏，能发邪气除烦躁。小青龙无石膏，有半夏、干姜、芍药、细辛、五味，能散寒邪行水饮。而通谓之青龙者，以其有发汗蠲饮之功。夫热闭于经，而不用石膏，汗为热隔，宁有能发之者乎？饮伏于内，而不用姜、夏，寒与饮抟，宁有能散之者乎？其芍药、五味，不特收逆气而安肺气，抑以制麻、桂、姜、辛之势，使不相惊而相就，以成内外协济之功耳。”提及小青龙汤加石膏汤方，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》谓：“肺胀咳而上气烦躁而喘，脉浮者心下有水气，小青龙加石膏汤主之”。加石膏者，因多一烦躁症状。清代沈明宗曰∶“风寒之邪，入于营卫，挟饮上逆，则咳而上气也。烦躁而喘，肺气壅逆，谓之肺胀，即肺痈未成之初也。”。清代尤在泾曰∶“此亦外邪内饮相搏之证，而兼烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。心下寒饮，则非温药不能开而去之，故用小青龙加石膏，温寒并进，水热俱捐，于法尤为密矣”。

刘渡舟教授分析、总结小青龙汤方证特点，高屋建瓴，中肯实用，指出：“方中用麻黄发散风寒,平喘利水;配桂枝,可增强通阳宣散的功能;干姜、细辛可散寒化饮;半夏祛痰降逆;甘草扶正和中;恐辛散太过,耗伤正气,故用五味子酸收,以保肺肾之气,助以芍药酸收微寒,敛阴而防动血,如此配伍,可使邪去而正不伤。方中干姜、细辛、五味子三药配合使用,以温散肺饮,止咳平喘,这也是仲景治咳喘药物配伍的一个特点。”。

4.小青龙汤的临床应用——李仝教授治疗癌性发热验案分享

患者徐某，女性，50岁，因“阴道不规则出血1个月”入住肿瘤医院，完善检查后拟诊“宫颈癌”，行“LEEP术”，术后病理确诊“宫颈中分化鳞癌”，正进行放化疗中。10天来，患者无明显诱因出现发热，体温持续在38.5℃左右，使用退热药物，体温可下降，随即升高，患者痛苦异常。西医检查：血常规白细胞及中性粒细胞正常范围，未发现明确感染灶。曾换用多种不同级别抗生素治疗后体温未见下降，拟诊“癌性发热”。遂请李仝教授会诊。症见：发热、畏寒，测体温38.6℃，发热无定时，时有寒战，发热时伴心悸、头痛、关节疼痛不适，后背部发凉，咳嗽，发热时甚，无痰，口干不欲饮，腹胀，食欲差，患者诉当发热时咽喉至剑突部自觉寒冷不适，睡眠差，小便不利，大便稀，舌淡胖，有齿痕，苔白，脉浮滑。李仝教授询问病史、查看病历、查体、察舌按脉后指出：此患者之发热中医属“外感发热”，西医属于“癌性发热”，中医辨证为外寒内饮，拟外散风寒、内化水饮之法，处方为小青龙汤加味：生麻黄12g、炒杏仁10g、生薏苡仁30g、白豆蔻10g(后下)、炙甘草6g、干姜15g、细辛3g、五味子6g、桂枝12g、姜半夏12g、白芍15g、车前子10g(包)、炒白术15g、枳实10g、荷叶10g、青蒿12g、桃仁12g、泽兰15g、生牡蛎15g(先煎)、焦六曲10g、焦麦芽10g、焦山楂10g；三剂，水煎服，日一剂。次日热退，症状缓解，之后进行放化疗过程中，未再次出现发热症状。

病案分析：李仝教授结合患者症状、舌脉，辨证为外寒内饮证，以小青龙汤为主方临证加减，方中麻黄发散风寒，平喘利水，配桂枝可增强通阳宣散的功能；干姜、细辛可散寒化饮；半夏祛痰降逆；甘草扶正和中；恐辛散太过，耗伤正气，故用五味子酸收，以保肺肾之气，助以芍药酸收微寒，敛阴而防动血，如此配伍，可使邪去而正不伤。方中干姜、细辛、五味子三药配合使用，以温散肺饮、止咳平喘，这也是仲景治咳喘药物配伍的一个特点，根据患者兼症，在小青龙汤方基础上加减，患者舌淡胖，有齿痕，水滑苔，脉浮滑，加三仁汤，能宣上、畅中、渗下而具清利湿热、宣畅三焦气机之功。三仁汤中，杏仁兼有止咳平喘之效，加桃仁、泽兰加强活血利水之功，车前子利小便以实大便，患者食欲差，脘腹胀满，加枳术丸以消食健脾、渗湿止泻，配焦三仙以加强健脾消食之功，患者睡眠欠佳，配生牡蛎重镇安神，又兼有收敛固涩，恐利湿太过。辨证用药准确，疗效显著。

5.结语

患者确诊为“宫颈癌”，正接受放化疗，持续低热10天，西医因抗生素不断升级、抗感染治疗无明显效果，请李教授会诊，寻求中医药治疗。李教授根据患者发热、畏寒，咳嗽、口干不欲饮、头身疼痛辨证为风寒表证，患者后背部发凉、咽喉至剑突部自觉寒冷不适，后背部为阳位、胸中易成阴邪盘踞之地，寒冷、发凉均为寒饮内停阴邪作祟之征，辨证为寒饮内停，再根据不欲饮食、腹胀辨为脾胃气虚。遵《伤寒论》40条:“伤寒表不解，心下有水气，干呕……少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”之旨，又根据清代柯韵伯言：“水气在心下则咳，为必然之症。喘为或然之症，亦如柴胡汤症。但见一症即是，不必悉具。”方用小青龙汤温肺化饮，因肺病日久，子盗母气，“谷入于胃不能散其精，水入而脾不能输其气”，故合用三仁汤，能宣上、畅中、渗下以清利湿热，宣畅三焦气机之功。患者为“宫颈癌术后，放化疗中”，手术及放化疗均易伤及后天之本—脾胃，脾胃虚弱，运化失司，食积停滞，郁而生热，故见不欲饮食、脘腹胀满，大便溏薄，加枳术丸健脾消痞、渗湿止泻。患者食欲差，饮食不消，配合焦三仙增强健脾消食之功，方中焦麦芽有很好的消化淀粉类食物的作用；焦山楂善于治疗肉类或油腻过多所致的食滞；焦神曲则利于消化米面食物。三药合用，能明显地增强消化功能。

总之，小青龙汤为《伤寒论》经典方剂，只要做到辨证准确、加减用药得当，临床上多能效如桴鼓。李仝教授这则运用小青龙汤加味治疗“癌性发热”的临床验案为我们诠释了辨证施治的魅力所在，也再次为我们后学指明了“读经典、多临证。”是中医成才的必由之路。